薬の選択に関してはもちろんであるが、効かない時にどうしよう？と迷うことが多いと思う。今回、AJKDに利尿剤抵抗性についての総評があったので読んでみた。
利尿薬の抵抗性に関しては定義としては
「利尿剤投与を最大量使用しているが、望んだ浮腫の改善がない。」
ものである。
利尿剤抵抗性の原因としては
・診断が間違っている(浮腫が静脈うっ滞やリンパ浮腫など)
・塩分制限や水分の制限が守られていない。
・薬が腎臓に届いていない。
-アドヒアランスが悪い
-量が少なすぎる、投与回数が適切でない
-吸収が悪い(腸管吸収など：ネフローゼ症候群)
・利尿薬分泌の低下
-尿毒素による利尿薬の吸収障害
-腎血流の低下
-腎の機能している範囲の低下
・薬物に腎臓が働かない
-GFRの低下(心不全や肝不全など)
-有効循環血液量の低下
-RAA系の活性化
-NSAIDsの使用(遠位の尿細管での代償性Na再吸収亢進)
症例を提示しよう。
55歳男性で浮腫と呼吸困難で入院。
肝硬変にはいたっていない慢性C型肝炎があり、MPGNで２回再発がある。
MPGNの再発はステロイドと利尿剤の併用で改善していた。
ただ、再発の影響か腎機能に関しては低下して、GFRが37mL/min/1.73m2まで低下。
今回は体重が20kg増加して、腹水も伴っていた。血圧は145/110mmHg
今回の診断としてはネフローゼ症候群の再発と考えられた。
腎生検が施行されて、C型肝炎関連のMPGNの再発が考えられた。
治療でフロセミドの投与を行い、持続まで行ったが体重減少に関してしっかりとした反応がなく、サイアザイド利尿薬なども使用するも反応が乏しい状態であった。
どう考えよう？利尿薬も最大に使ってるのに、、
上の抵抗性のに当てはまるものはあるのか？？
次回少しずつ紐解いてみる。
