最新の高血圧ガイドラインを振り返って 1

　ご無沙汰しております。

　今日は高血圧のガイドラインについて最新のものを含めて話したいと思う。

　現状の最新(2018年7月現在)のガイドラインは日本のはまだ発行されておらず、2014年のが一番新しい。

　この1〜2年は高血圧診療に関しては世界的にも大きく変わったことは非常に重要な事実である。

　今回は2018年に出たカナダの高血圧のガイドラインを中心に話す。

　まず、血圧測定方法に関してはAOBP(Automated Oscillometric Blood Pressure)という方法が推奨されている。

　では、AOBPとはなんなのか？についてだが、これは「医師や看護師のいない状況で、血圧計内蔵のタイマーを用いて5分間安静にした後に，1分間隔で3回測定する」ものである。
これをすることのメリットは患者の不安の軽減、測定者による測定経験や誤差の軽減につながると言われている。

　この方法が、この高血圧診療を変えている論文の測定方法に用いられている。SPRINT trial、ACCORD trialはこの方法を用いられている。

　では、この測定が用いることができる血圧計としては

　BPTru ( カナダ、入手できなくなる )
　OMRON HEM 907XL (SPRINTでも使用された、日本でもおなじみ)
　the MicroLife WatchBP Office (台湾 )
　the PRO BP2400

　がある。

　測定場所に関しては、ガイドラインではGrade Cではあるが手首より上腕での測定が推奨されている。

→ただ、全例が手首の測定がダメというわけではない。

　特に肥満患者には、上腕の測定時に腕に比して血圧測定部分が細く狭くなりやすく血圧上昇をしやすくなってしまう。そのため腕での血圧測定が推奨されている。

　これは、カナダのガイドラインでもGrade Dではあるが推奨されている。

　では、ABPM(Ambulatory BP monitoring：24時間血圧測定器)とAOBPはどちらがいいのか？？

→これに関しては、カナダのガイドラインではABPMや家庭血圧測定が患者のフォローアップ血圧にはいいということがGrade Dではあるが推奨されている（白衣高血圧のため）

　このABPMかAOBPの比較に関しては2017年にsystematic reviewが出されている。これによるとAOBPはABPMに取って代わることはできないとなっている。

　一つ話題にもなっているneprilysin阻害薬について触れたいと思う。

　これは、収縮機能低下の心不全患者さんに対する薬物として2014年のNEJMで注目されたものである。

　neprilysin阻害薬：ナトリウム利尿ペプチド，ブラジキニンなどの血管作動性ペプチドを分解する酵素である、neprilysinを阻害し、分解を妨げることで血管収縮やナトリウム貯留、リモデリングなどをもたらす神経ホルモンの過剰な活性化を妨げる。

　2014年のNEJMでは、収縮力低下の心不全患者に対してアンギオテンシン受容体拮抗薬とNeprilysin阻害薬の合剤(ARNI：angiotensin receptor blocker-neprilysin inhibition)が死亡および心不全による入院のリスクが有意に低かった。

　カナダのガイドラインでは、Grade Aで適切な治療(β阻害薬やACE-I/ARBなど)をしているにも関わらず症状の残っているような収縮力低下(EF<40%)の心不全患者にARNIの使用を推奨すべきとしている。

　その際に、副作用のことも考えてこれもGrade Aで血清K<5.2mmol/L、eGFR≧30ml/min/1.73m2の人に使用することが推奨されている。

　次は実際の数字の比較などをしたいと思う。

　ただ、我々もどうしても数字に目が行きがちにはなるが、それがどのようにして測定されたか？を常に考えてあげることが重要である。

SPRINT, HYVET, ACCORD and others

　高齢者の降圧目標はアドヒアランス、副作用やポリファーマシーを考慮して緩和されたが（JNC8は60才以上でnon-diabetic, non-CKDなら150/90mmHg以下とする）、十分な根拠がないという批判も多い。そんななかSPRINTスタディ被験者の約3割を占める75才以上（mean 79.9才）をサブ解析した結果が米国老年医学学会で発表されJAMAに載った（doi:10.1001/jama.2016.7050）。注意すべきは糖尿病、MDRD eGFR 20ml/min/1.73m2以下、たんぱく尿1g/d以上、脳梗塞の既往、認知症、ナーシングホーム入居などが除外基準に含まれていることだ。

　SPRINT（NEJM 2015 373 2103）はSBP目標140mmHgと120mmHgで心血管系イベント＋死を比較したところすぐにintensive armに効果がみられて安全モニター委員会から介入を修正するよう指摘されたスタディだ。今回のサブ解析でも同様にprimary outcomeに差が見られた。Frailty（37-item frailty item）、gait disturbance（歩行試験）で層別化しても有意差は見られなかった。Mean SBPは141mmHgで、120mmHg目標群はmeanの降圧薬数が約3、140mmHg目標群は約2だった（ベースの数はSPRINT全体で1.8）。4種類以上内服しているのは120mmHg目標群の23％、140mmHg目標群の7％だった。

　どの降圧薬を使うかは医師に任せられたが、エビデンスを踏まえてキードラッグはthiazide（chlorthalidone）、ACEI、CCB（amlodipine）とされ、薬のtitrationはアルゴリズムに従って行われた。低血圧、ふらつき、AKI、電解質異常などは120mmHg目標群で高かったが有意差はなく、転倒は数字上120mmHg目標群で低かった（有意差なし）。両群でfrailtyが高いほど副作用は多かった。

　この結果はHYVET（NEJM 2008 358 1887）とも符合する。80才以上、SBP 160mmHg以上の患者（中国の被験者が約1000人参加している）にindapamide SR 1.5mg or placebo、それでも150/80mmHgに達しなければperindopril 2/4mg or placeboを投与して脳梗塞をprimary outcomeにした。結果、介入群（SBP 140-150mmHg）では脳梗塞だけでなく心不全など他の心血管系イベントも有意に低下した。除外基準にCr 1.7mg/dl以上、認知症、nursing careが必要などがある。糖尿病患者は6％しかいなかった。このコホートをfrailty indexで再分析したところ（BMC Medicine 2015 13 78）frailでも治療効果がみられたという。

　除外された糖尿病患者だが、降圧目標は別にある（ADA guidelines 2016は140/90mmHg以下、アルブミン尿などあるなどあれば130/80mmHg以下。高齢者は個別に考えるが薬で130/70mmHg以下にするのは有害なので避けるとある；エビデンスレベルC）。ACCORD BP（NEJM 2010 362 17、mean age 62.2、Cr 1.5mg/dl以上とたんぱく尿 1g/d以上、high CV risk患者を除外、SBP140mmHgとSBP120mmHgでunder−powered）、ADVANCE-BP（Lancet 2007 370 829、mean age 66、HYVETと同じ二薬で-5.6/-2.2mmHg降圧しただけで有意差がでた；達成した血圧は136/73mmHg、フォローアップのADVANCE-ON NEJM 2014 371 15 でも有意差は持続した）などがあるが、高齢者を対象にしたスタディもどこかにあるのだろう（認知症やnursing careを要する例は除外されているだろうが）。

　やはり多くが除外されたCKDについては、KDIGO guidelines 2012がnon-diabetic CKDで140/90mmHg以下、diabetic CKDとCKD with proteinuriaで130/80mmHg以下とが言っている。がエビデンスは薄い（AJKD 2016 67 417；21のレコメンデーションのうちエビデンスレベルAのものはない；多くはDないしungraded）。SPRINTはeGFR　20−59ml/min/1.73m2を含んでいる（サブ解析はJASN 2017 28 2812）がCKD群は28％で目標血圧に達せずスタディが早期に終わったので、この群についてあまり多くは言えない。MDRD、REIN-2（Lancet 2005 365 939）、AASK（JAMA 2002 288 2421、NEJM 2010 363 918）などはいずれも心血管系イベントについてunderpowered、ESRD進展にも有意差なし（doi:10.1053/j.ajkd.2016.02.045）。

　そしてもうひとつ除外された認知症、ADL依存の群についてはどうか。認知症といっても幅があるし、血管性痴呆の場合もあるだろうから降圧効果があるpopulationもいると思われるが、最初から除外されているのでなんとも言えない。調べると、nursing home residentsは降圧薬を飲んでも効果が薄く副作用が多いというsystematic review（JAMDA 2014 15 8）や、nursing home residentsで降圧治療を受けているSBP 130/70mmHg以下の群はコントロールに対して心血管系イベントと死亡率が高いという相関がみられた（JAMA Intern Med 2015 175 989）スタディがあった。今のところはこの群には降圧は薦められないのかもしれない。