教えて学ぶ

　レジデントがRenal Grand Roundで発表するのを手伝うのも教育の一つだ。一人はIntra-abdominal hypertensionとabdominal compartment syndromeについて発表するがパワーポイントを見て欲しいという。このトピックは定義自体も曖昧だったし、エビデンスが確立した治療もない領域なので、病態生理とintra-abdominal pressureの測定方法に終始しがちだ。実際、彼女のパワーポイントもそれがほとんどだった。

　それでは面白くないので、彼女が見つけたレビュー（AJKD 2011 57 159）に提案されていたexpert opinionの診療アルゴリズムを詳しく説明するように薦めた。「治療法は確立していない」というよりも、「とりあえずこれ」と提案したほうが役立つし、議論のしようもある。また、アルゴリズムというのは、私の意見では頭のいい人が頭の悪い人を頭の悪いままにしておくための道具（考えなくてもそれに従えばいいから）なので、一つ一つのステップを解説して頭を使おうというわけだ。

　もう一人は、LVAD（左室補助装置）の溶血によるpigment nephropathyについて話したいというが、それに特化した論文がなくて困っていた。それで、Pubmedでいくつかキーワードを入れて、目ぼしいのを探してあげた。なんとか一件引っかかったが、その過程で論文のreferenceの孫引きや、Google Scholarでその論文を引用している論文に当たるなどのテクニックを紹介できたのが有益だった。発表の最後で、スライドに"Thanks to （指導医の先生と私）"と書いてくれて嬉しかった。

　彼の発表は、hemolysisによって起こる病態生理の変化について解説したレビュー（JAMA 2005 293 1653）にある美しい図を用いて、ヘモグロビンがヘム、グロビン、鉄とバラバラになってそれぞれがNOを消費したり血小板凝集を起こしたりする様子を説明したり、ヘモグロビンによる腎障害について説明するスライドのタイトルを"Hemoglobin and You（聴き手が腎臓内科医だから）"としたり、粋だった。

　LVADによるpigment nephropathyにおける尿のアルカリ化についても触れていた（エビデンスはない）。聴衆からは、（横紋筋融解とちがって）溶血が慢性でマイルドなので有効かもしれないという意見がでた。もっとも、LVADが塞栓で詰っている場合はそれを溶かすかポンプを変えるのが常道だろうが。川の水が上流の工場から出る廃棄物で汚染されたら、工場を閉めるか廃棄物が漏れないようにするのと同じことだ。

LVAD

　LVAD（left ventricle assist device）についてのレクチャがあった。というのもLVAD（やその他のcirculatory support）は心移植までのつなぎとしての治療（bridge to transplant, BTT）として用いられてきたが、いまではdestination therapy、つまりLVADと一緒にどこまでも行こうという治療に代わって来たからだ。

　2001年にLVADと内科的治療を比較した論文が出て（NEJM 2001 345 1435）、LVAD群は1年生存率に優れていた（50%）が2年生存率には差がなかった。それでLVADは「LVADで余命一年あげます、それまでに移植するか回復するかしましょう」という治療に用いられてきた。

　その後、2007年の論文（NEJM 2007 357 9）では改良されたLVAD（Heart Mate II, HMII）が1年生存率を70%まで向上させることが示された。2009年、旧式LVAD（XVE）とのhead-to-head trialでHMIIの優位性が示され、ここで初めてFDAがLVAD（HMII）をdestination therapyとして認可した。

　さてこのHMIIであるが、ローターが約9000rpmで常時回転して左室から動脈まで血液を送る仕組みだ。流量は主に後負荷で規定さるので、左室圧と大動脈圧の差が大きい収縮期により血液が流れる。大動脈圧によっても異なるが3-10L/min程度の流量を出力することができる。

　この機械は心臓に埋め込まれているが、drivelineというコードで体外のmonitorに接続され、monitorはさらに電源あるいは二つの体外バッテリーに接続される。二つ合わせたバッテリーの持続時間は約8時間で、患者さんは自由に動くことができQOLが上がる。心移植患者よりLVAD患者のほうがQOLが高いという論文も出た（JACC 2010 55 1826）。

　さて、LVAD患者が透析をするとどうなるのか。こないだ一件その経験をした。最初はCVVHDF、そのあとHDをした。結果は良好で、透析中も血行動態はよく保たれた。おそらくそれは、透析中の血圧低下を代償するようにLVADからの流量が増えるからだろうと推測する。また透析で除水するとはいえ前負荷が減りLVAD流量が下がるほどではないということだろう。これからこういう患者さんを診る機会が増えるかもしれない。

ピンチ

　緊急透析するには透析カテーテルを挿入する必要がある。そして私は透析カテーテルを挿入することが困難な状況など余り考えたことがなかったが、きょう困難な症例に出会った。それは虚血性心筋症による心不全でLVAD（左室補助デバイス）が挿入されている患者さんの急性腎不全だった。

　無尿になって、わずかな尿を鏡検すると典型的なbrown granular castが見える。透析カテーテルが必要だなと思いながら何気なく胸部X線を見ると、上大静脈がラインで既に一杯だ。よく見ると、右から挿入された両室ペーシングのリード（二本）、AICD（二本）、それに左鎖骨下静脈から挿入されたHickman Catheter（home milrinon infusionのため）の計五本でごった返している。

　こんなところに太い透析カテーテルが入るわけがない。たとえ入っても良いフローが得られるか判らないし、突っ込んで抜けなくなったら大変だ。INRは3.9（血液が固まりにくくなっているということ。僧帽弁置換後で抗凝固剤を飲んでいる）だし、大きな穴を内頚静脈に開けてラインを入れてからオメオメ引き抜くわけにもいかない。

　「なら大腿静脈に挿入すれば？」と言いたいところだが、患者さんの状況から言って腎不全はそう簡単に治りそうもないし、大腿動脈カテーテルから持続透析を行うと患者さんは24時間臥位のまま全く動くことができない。「IR（放射線科医）に透視下にやってもらえば？」と言おうにも時は金曜日の午後、週末にIRを動かすのは至難の業だ。

　この状態は、挿管困難などで気道確保が保証されない状況におかれた集中治療医のピンチに通じるものがあるだろう。腎機能がシャットダウンして透析ができなければ、早晩に（他の臓器がシャットダウンした時に比べればゆっくりだが）万事は休する。結局、INRはビタミンKでリバースして、へパリン持続静注を開始し、大腿静脈カテーテルを挿入することになりそうだ。