腎エコーは基本的なツール。

今回は、腎臓超音波に関して少し復習したいなと考える。

超音波検査はどの臓器でも現在注目されており、関節、肺、筋肉超音波検査など多種多様のものがあり、それの習得はおそらく患者さんのマネージメントを考える上で非常に重要になると考える。

腎臓超音波に関しては、例えば
「昨日、腎移植後の患者さんの腎臓の超音波評価はどう？」

などと聞かれた時に、

「腎臓の大きさ大丈夫なんで大丈夫ですよ！！」
といったら、聞いた方はそんなこと聞いてないのにと思ってしまうであろう。

腎移植の患者さんのエコー評価には血流の評価もある程度できる必要がある。

まずは、腎臓の基本的な構造の復習である。

ここで、血管の走行を知ることは腎病理を見る上でも非常に大事になる。

腎臓超音波のチェックポイントは
１：腎臓の大きさ：腫大、正常、萎縮
２：皮質・髄質エコーレベル：高・等・低
３：皮質菲薄化：無・有
４：表面：整・不整
５：皮髄境界：明瞭・不明瞭
６：腎盂拡張：無・有
７：石灰化：無・有
８：腫瘤：無・有
９：腫瘤内血流：無・有
１０：腎内血流動態の確認：区域・葉間・小葉間
１１：腎動静脈異常：無・有
になる。

この中で基礎的なものの復習をする。

１：腎の大きさ：健常人：長径10〜12cm、短径4〜5cm程度で右腎のがやや大きい。12cm以上を腫大、9cm以下を萎縮としている。
腫大性病変：アミロードーシス、多発性嚢胞腎、糖尿病性腎症初期、急性腎不全、腎静脈血栓(急性期)など。
萎縮性病変：先天性腎低形成、慢性腎不全、腎静脈血栓など。

＊以下は正常物であるので注意！
腎髄質間の皮質：ペルタン柱といい、これを腫瘤に間違えることがあるので注意！
ひとこぶラクダのこぶ(dromedary hump)：左腎中央部の輪郭が外に突出して見えるもの。

２：腎臓は腎実質と腎洞からなり、腎実質は皮質と髄質に分かれる。
健常人：腎皮質は肝臓よりもわずかに低エコー。また、腎髄質は皮質よりもエコーレベルは低い。
皮質のエコーレベルが上がる場合：慢性腎不全、腎アミロイドーシス、急性腎不全で認める。

８：腫瘤性病変：腎洞(CEC: central echo complex)にあれば腎盂の癌を疑う。実質にあれば、無エコーであれば腎嚢胞、高エコーであれば血管筋脂肪腫(実際は脂肪と平滑筋の成分の割合で異なる、平滑筋が多い場合には低エコーになる)、その他は腎細胞癌を疑う。

９：腎内血流動態：
これを見る上で、まずは多いのはRAS(renal artery stenosis：腎動脈狭窄症)を疑って行う場合が多い。原因としては動脈硬化性(ARAS：atherosclerotic renal artery stenosis)、繊維筋性異型性(FMD：fibromuscular dysplasia)、大動脈炎症候群、解離性大動脈瘤などがある。

本幹の血流評価に関しては、PSV(収縮期最大血流速度)、RAR(renal to aortic ratio：腎動脈PSV/腹部大動脈PSV)を用いる。
ちなみにPSVは最高血流速度なので、ドップラーエコー検査の一番高い山になる。

下記に表を記載するが、狭いところを通ればPSVは上がる。また、RARが高いほど腎動脈の狭窄を示唆する。

では、腎内の血流評価に関しては区域動脈と葉間動脈の評価になるが、キーワードはAT(acceleration time)とAc(Acceleration：Δ流速/AT)である。
下図参照。

国立病院機構函館病院　小室先生資料より

また、腎の末梢血管抵抗の評価としてRI(resistance index)が用いられる。

国立病院機構函館病院　小室先生資料より

 RIは腎機能の増悪とともに高値になる。理由としてはEDVが低下するためである。
腎動脈狭窄の時にはATの延長が生じ、収縮期血流も低下する。

移植腎ではこれにPI(pulsatility index)を用いることが重要である。
PIも末梢血管抵抗を評価する指標としてRIと同じく、情報量が多く重要である。
PIの上昇などは拒絶を含めた良からぬことを疑うきっかけになる。

腎実質の障害を見る→RIを用いてRI>0.8であれば腎実質障害が高度なことを示唆する。
腎動脈狭窄を見る→PSVを用いてPSVが180cm/secで60%以上の狭窄を疑う。

これで、自信を持って聞かれた時に答えられるようになっただろうか？
「腎エコー当てた？」と聞かれて
「今回、腎萎縮もあって腎血流でもRIも低下していて慢性経過の腎不全を一番には考えます。その際に、ATの上昇もなくPVSも正常でしたので狭窄は可能性は低いと考えます。」
などと答えたら、みんなきっとぎょぎょっとするだろう。

そんな助けになれば嬉しい。

Diagnostic kidney imaging about nuclear medicine(腎臓の画像検査、核医学)

今回は腎臓の画像診断で、その中で核医学についての話をしたいと思う。
今回このトピックを取り上げた理由としては、純粋に自分の知識がなくしっかりと理解したかったためである。

そもそも、核医学検査とは微量の放射線を出すRI(放射性同位元素:Radioisotope)を体内に投与し、身体の状態を画像や数値で捉えるインビボ検査と、採取した血液や尿などの試料を試験管内で試薬と反応させ、ホルモンなどの微量物質を測定するインビトロ検査がある。臓器へのRI分布を3次元的に捉え、断層画像として表現するインビボ検査の断層法には、SPECT（Single Photon Emission Tomography）とPET（Positoron Emission Tomography）があります。
SPECT検査では1方向の放射線を放出するRIを用いるのに対し、PET検査は、2方向の放射線を同時に正反対の方向に放出するRIを用いる。

PET検査では検査薬はサイクロトロンという装置で作ったポジトロン核種が必要となるため、SPECT検査(これの検査薬は薬品を作っている会社から供給される)に比べて検査可能な施設は限られている。

解像度はPET検査の方が優れている。

腎臓にとっては核医学検査は腎臓の形態と機能を診断する情報ツールとして有用である(Radiology 2004)。

以前はSPECTのみであったが、現在はPET検査も普及し、またPET−CTなども有効なツールになってきている。

今回は特に核種からのアプローチをする。

１：99mTc-DTPA(99m-labeled diethylenetriaminepentaacetic acid )：GFRを推測するのに一般的に用いられる核種である。GFR推測の理想の物質としては、糸球体からのみ排出され、尿細管などで再吸収されないものである。99mTcはタンパク結合によって変動はする欠点はあるが、そのほかはイヌリンのような動態を満たしているため使用されている。

２：131-labeled ortho-iodohippurate (131I-ortho-iodohippurate)：GFR(約20%)、尿細管分泌(約80%)の動態をとる。そのため、PAH(p-aminohippuric)の代替として用いられRPF(renal plasma flow)の測定に用いられる。

３：99mTc-MAG3(99m-labeled mercaptoacetyltriglycine)：131Iと似たような動態ではあるが、放射線被曝が少なかったり画像の質が優れている利点がある。主には腎機能を見るのに用いられるものである。しかし、欠点として肝胆道系の排泄が3%程度あり(131Iでは0%)、腎不全では肝胆道系の排泄が多くなる。

４：99mTc-DMSA(99m–labeled dimercaptosuccinic acid)：腎の皮質に高濃度に分布し尿にゆっくりと排出される。投与後1時間で約50％が腎の皮質に分布するため、腎実質の同定に有用である。つまり形態の評価に重要である。

５：FDG(Fluorine 18 2-fluoro-2-deoxy- d -glucose)：PET検査でもっとも用いられるものである。FDGは尿から排出される。基本的にはブドウ糖と同じ動きをするため、悪性腫瘍でもそうであるが細胞に取り込まれる。

各論に関しては、また次回以降に触れようと思う。

今回は総論だけ書かせていただいたが、少し知識の整理になった。