原発性骨髄線維症（PMF）は、「線維症」とはいうものの、遺伝子異常による腫瘍性疾患である。有名なのはJAK2遺伝子のV617F変異だが、同遺伝子のエキソン12変異だけでなく、カルレティキュリン（CALR）遺伝子、トロンボポエチン受容体遺伝子（MPL）などの変異も知られている。
治療は、古典的な同化ステロイドやヒドロキシ尿素だけでなく、JAK1-2阻害薬のルキソリチニブがCOMFORT-I、II試験により全生存期間の有意差が示されている（J Hematol Oncol 2017 10 156）。貧血、易感染性などが課題であり、JAK2特異的阻害薬など研究が進められている。
・・と、ここまでは「分化」である。
つぎに「統合」であるが、PMFは腎臓での髄外造血を起こす（下図矢印は巨核球、BMC Nephrol 2015 16 121より）。
さらに、メサンギウムの細胞増殖と領域拡大、TMA、免疫複合体の沈着（C3、IgMなどが多い）、足突起の消失・微絨毛化など、実に多彩な腎病変をきたすことが分かっている（Clin Nephrol Case Stud 2017 5 70、表2も参照；膜性腎症の報告はAJKD 2017 70 874）。
あとは「融合」だ。
それは、実臨床レベルでは「腎疾患も血液疾患として扱い治療する」であり、MGRSと同じような話になる（こちらも参照）。PMF関連腎症には、上述のJAK阻害薬などで軽快するものも多い（Clin Nephrol Case Stud 2017 5 70、表1も参照）。しかし筆者は、そこから「なぜ髄外造血で腎病変がおきるのかを、腎臓内科と血液内科で一緒に考えよう」と話を深化させてこそ、真の融合ではないかなあと思う。
そして、その糸口となる報告が今年7月31日にAJKD電子版に載った（doi: 10.1053/j.ajkd.2019.05.016）。主旨は「カルレティキュリン遺伝子の変異に特異的な免疫染色したら、腎に浸潤する巨核球が染まった」だが、筆者にとって興味深かったのは症例の経過だ。
この症例では、PMFの診断から5ヵ月後にネフローゼとなり、それまでの同化ステロイドをプレドニン（30mg/d）に変更した。しかし、蛋白尿は減少（7g/dから2.6g/gCr）したが無効造血はあまり低下しなかった（LDHは、1250U/lから789U/l）。そこでJAK1-2阻害薬が追加されたが、蛋白尿は2g/gCrで、PMFで産生されるサイトカインであるVEGFやTGF-βにも変化は見られなかった。
ここから示唆されるのは、「腎臓内科的にネフローゼにはステロイド」「血液内科的にPMFにはJAK1-2阻害薬」を越えた、VEGFやTGF-βを有効にとめる第三の治療の必要性だろう（著者らも「この疾患に確立した治療はない」と認めている）。
それこそが、「真の融合」による成果なのかもしれない（下図は、1959年のレオ・レオニ著『あおくんときいろちゃん』）。
