今日は皆さんに、腎臓内科医たちが頭を悩ませる難解な症例検討会「Skeleton Key Group」から、特に教育的でスリリングなCase 37からの挑戦状をお届けします。
あなたは、提示されたデータだけで真犯人を突き止め、治療の落とし穴を回避できるでしょうか？ 腎臓内科医たちが愛用する推理ツール**「pLACO」**を武器に、この謎に挑んでみましょう。
【第一の謎：事件の現場（病歴）】
患者： 55歳女性
主訴： 意識障害、呼吸困難
現病歴： Rouen-Y胃バイパス術の既往があるこの女性は、ここ数日、激しい片頭痛に悩まされていました。家族によると、市販の鎮痛薬を頻繁に服用していたとのこと。痛みがつよく次第に内服のアスピリンの量が増えていた。 次第に傾眠傾向となり、呼吸が荒くなっているところを発見され救急搬送されました。
来院時のドラマ： ER到着時、彼女の意識レベルはGCS 3点（昏睡）。気道保護のため、トリアージですぐに鎮静・筋弛緩薬投与下で気管挿管が行われました。
バイタルサイン（挿管後）：
血圧： 109/61 mmHg
心拍数： 97回/分
体温：37.3℃
呼吸数： 21回/分（人工呼吸器管理下）
SpO2： 98%
身体所見： 神経学的所見は鎮静下で評価不能。明らかな浮腫なし。
血液ガス分析の結果が出ると少し状況が変わってきます。
【第二の謎：証拠品（検査データ）の分析】
手元に届いた静脈血ガス分析（VBG）と電解質のデータです。
ここで違和感に気づけるかが勝負の分かれ目です。
pH：7.17
pCO2：37 mmHg
HCO3⁻：10 mEq/L
Na：147 mEq/L
K：5.2ｍEq/L
Cl：115 mEq/L
BUN：42ｍｇ/ｄL
Cr：2.0ｍｇ/ｄL
Alb（アルブミン）：4.0 g/dL
一見すると、「pCO2は正常範囲（35-45）」に見えます。しかし、酸塩基平衡の世界では「基準値内＝正常」とは限りません。
ここで、酸塩基平衡の謎を解くための**魔法の言葉（ニーモニック）「pLACO」**を使って、データを紐解いていきましょう。
pLACO の 5つのステップ
1. p = pH（第一印象）
まず最初にpHを見て、患者の状態が「酸性」か「アルカリ性」かを判断します。
pH < 7.35：酸血症（Acidemia）→ 主犯は「アシドーシス」
pH > 7.45：アルカリ血症（Alkalemia）→ 主犯は「アルカローシス」
pH 7.35-7.45：正常、または混合性障害で打ち消し合っている状態
2. L = Lungs / pCO2（肺・呼吸の評価）
次に、呼吸性因子である pCO2（二酸化炭素分圧） を確認します。
pCO2 > 45 mmHg：呼吸性アシドーシス（換気不足）
pCO2 < 35 mmHg：呼吸性アルカローシス（過換気）
【ここで一次性障害を決める】
pHが酸性で、pCO2も高い → 呼吸性アシドーシスが主
pHが酸性で、pCO2が低い（または正常）→ 代謝性アシドーシスが主（肺は悪くない、むしろ代償している）
Case 37の場合：pH 7.17（酸）に対し pCO2 37（正常〜やや低め）なので、主犯は代謝性アシドーシスと分かります。
3. A = Anion Gap（アニオンギャップの計算）
代謝性アシドーシスがある場合、アニオンギャップ（AG） を計算して原因を絞り込みます。
AG > 12：高AG性代謝性アシドーシス（HAGMA）
原因：GOLDMARK（グリコール、オキソプロリン、乳酸、メタノール、アスピリン、腎不全、ケトン）
AG 正常：正常AG性代謝性アシドーシス（NAGMA）
原因：下痢、尿細管性アシドーシスなど
4. C = Compensation（代償は適切か？）
ここが最も重要です。 体はpHを正常に戻そうと「代償」を行いますが、それが計算通りに行われているかを確認します。計算とズレていれば、「別の障害」が隠れている証拠です。
代謝性アシドーシスの場合：Winterの公式
予想 pCO2 = (1.5 × HCO3-) + 8 ±実測pCO2 ＞ 予想pCO2 → 呼吸性アシドーシスの合併（Case 37はこれ）
実測pCO2 ＜ 予想pCO2 → 呼吸性アルカローシスの合併
代謝性アルカローシスの場合：
予想 pCO2 = (0.7 ×Δ HCO3-) + 40 などを使用
5. O = Osmolar gap / Other（その他の確認）
最後に、さらに隠れた病態がないか確認します。
Delta-Delta (Δ/Δ) 比の計算：Δ AG / ΔHCO3-
HAGMAがある時、AGの上昇分とHCO3の減少分の比を見ます。
比 < 1.0：NAGMAの合併
比 > 2.0：代謝性アルカローシスの合併
浸透圧ギャップ（Osmolar Gap）：
実測浸透圧 - 計算浸透圧。アルコール中毒（メタノール、エチレングリコール）を疑う時に確認。
尿アニオンギャップ：
NAGMAの原因鑑別（腎臓からか、腸管からか）に使用。
【推理パート：pLACOメソッドで謎を解く】
Step 1: p (pH) - 酸かアルカリか？
pH 7.17 (< 7.35)
判定： 重篤な酸血症（アシデミア）です。
Step 2: L (Lungs / CO2) - 肺は何をしている？
pCO2 37 mmHg
判定： 数値上は正常範囲ですが、pH 7.17の状況でCO2が「普通」であること自体が異常です。本来なら過換気でCO2を飛ばしていなければなりません。ここに第一のトリックがあります。
Step 3: A (Anion Gap) - 隠れた酸はあるか？
AG = Na - (Cl + HCO3⁻)
計算：147 - (115 + 10) = 22
正常AG（アルブミン×2.5 = 10 or 12±2）と比較して著しく上昇。
判定： **高アニオンギャップ性代謝性アシドーシス（HAGMA）**が存在します。
犯人候補（GOLDMARK）：グリコール、オキソプロリン、乳酸、メタノール、アスピリン、腎不全、ケトンなど
Step 4: C (Compensation) - 代償は適切か？（ここが重要！）
ここでWinterの公式を使い、患者の体が「本来あるべきpCO2」を計算します。
予測 pCO2 = (1.5 × HCO3⁻) + 8 ± 2
計算：(1.5 × 10) + 8 = 23 ± 2
実測値：37 mmHg
判定： 予測値（23）よりも実測値（37）が圧倒的に高い。これは、体がCO2を吐き出しきれていないことを意味します。
つまり、HAGMAに加えて**「呼吸性アシドーシス」**が合併しています。
Step 5: O (Other / Osmolar gap) - その他の異常は？
最後に、Delta-Delta (Δ/Δ) 比を確認して、混合性異常がないか深掘りします。
Δ/Δ = (実測AG - 正常AG) / (正常HCO3⁻ - 実測HCO3⁻)
分子（AG上昇分）：22 - 10 = 12
分母（HCO3減少分）：24 - 10 = 14
計算：12 ÷ 14 ≈ 0.86
判定： 通常、比が1.0未満であれば、AGの上昇以上にHCO3⁻が減っているため、**「正常アニオンギャップ代謝性アシドーシス（NAGMA）」**の合併を示唆します。
しかし、本当にNAGMAもあるのでしょうか？ ここに第二のトリックが潜んでいます。
【解決編：真犯人と「医療介入」のパラドックス】
真犯人の正体
病歴（片頭痛、鎮痛薬過多）とHAGMAから導かれる診断は、サリチル酸（アスピリン）中毒です。 実際のサリチル酸濃度は 54.3 mg/dL（中毒域）でした。
今回のアシドーシスの黒幕である「アスピリン（アセチルサリチル酸）」について、その危険な特性を整理しておきましょう。
1. 酸性環境を好む浸透者
アスピリンは pKa 3 という酸解離定数を持っています。これは、胃のような酸性環境下ではイオン化せずに吸収されやすくなることを意味します。 今回の症例のように全身がアシドーシス（酸性）に傾くと、サリチル酸は非イオン化型となり、血液脳関門（BBB）をすり抜けて中枢神経へ侵入しやすくなります。これが意識障害を悪化させるメカニズムです。
2. 危険水域（血中濃度）の目安
サリチル酸の血中濃度と毒性の関係は以下の通りです。本症例の患者は 54.3 mg/dL であり、明確な中毒域に達していました。
治療域： 10 - 30 mg/dL
中毒域： 40 - 50 mg/dL
重篤な中毒： > 70 mg/dL
3. 捜査を撹乱する因子
単に摂取量だけでなく、以下の要因が重症度や吸収速度を変化させ、中毒症状の出現を遅らせたり長引かせたりすることがあります。
多剤併用（Co-ingestion）： 他の薬剤との相互作用。
胃排出の遅延： 胃内でアスピリンが固まり（胃石）、少しずつ溶け出すことで、長い時間をかけて吸収され続けることがあります。
製剤の種類： 腸溶錠などは吸収のピークを遅らせます。
トリック1：なぜ「呼吸性アシドーシス」になったのか？
教科書的には、サリチル酸中毒は呼吸中枢を刺激し、**呼吸性アルカローシス（過換気）を引き起こすはずです。 しかし、この患者は「来院直後に気管挿管・鎮静された」**のです。 サリチル酸中毒患者は、命を守るために必死で過換気を行っています。それを、標準的な呼吸器設定や鎮静で止めてしまった結果、CO2が（相対的に）蓄積し、pHが急降下しました。 酸性環境下では、サリチル酸は非解離型となり、血液脳関門（BBB）を通過して脳への毒性を強めます。良かれと思った挿管が、病態を悪化させるリスクとなったのです。
トリック2：Δ/Δ比 0.86 の罠（偽性高クロール血症）
計算上はNAGMAの合併が疑われました。しかし、Cl値 115 mEq/L に注目してください。 一部の検査機器では、サリチル酸イオンを塩化物イオン（Cl⁻）と誤認してカウントしてしまうことがあります（偽性高クロール血症）。 もし、血中のサリチル酸（約4 mEq/L相当）がClとしてカウントされていたと仮定して補正すると、真のClは111程度となり、AGはもっと開きます。 再計算するとΔ/Δ比は1.0を超え、「NAGMAは実は存在せず、検査の干渉（Interference）だった」という可能性があります。
【最新の文献的考察（2024-2025）】
この症例から学ぶべき、重要な点です。
1. サリチル酸中毒と挿管のジレンマ
「サリチル酸中毒患者は絶対に挿管してはいけない」という古い格言があります。自発呼吸による強力な代償を人工呼吸器で再現するのが難しいためです。 しかし、最近の救急・集中治療の文献（McDonald et al.など）では、「気道保護が必要な場合（GCS低下など）は躊躇せず挿管すべきだが、管理には細心の注意が必要」というニュアンスに変わってきています。 重要なのは「挿管しないこと」ではなく、「挿管直後から、患者の自発呼吸レベルに合わせた大量の分時換気量を設定し、頻回な血液ガスでpHをモニタリングすること」です。
2. 治療戦略：透析のタイミング EXTRIPガイドラインに基づくと、以下の状況では血液透析が推奨されます。
意識障害がある場合（本症例で該当）
サリチル酸濃度 > 100 mg/dL
標準治療（尿アルカリ化など）が無効
pH ≤ 7.20 の重篤な酸血症 本症例は、濃度は54mg/dLと「超高値」ではありませんでしたが、意識障害と複合性アシドーシスがあるため、透析も視野に入れた集中治療が必要です。
【まとめ：明日からの診療に活かす鍵】
「正常なpCO2」に騙されるな： HCO3⁻が低い時のpCO2 40mmHgは、致死的な呼吸性アシドーシスです。必ずWinterの式で予測値を計算してください。
pLACOで整理せよ： 複雑な酸塩基平衡も、p→L→A→C→Oの手順で解けば、混合性異常が見えてきます。
挿管のリスクを知る： 代謝性アシドーシスの患者を鎮静・挿管する際は、彼らの「必死の代償呼吸」を奪うことになるという事実を直視し、換気設定に細心の注意を払ってください。
一見シンプルな症例の中に、生理学の基本と中毒診療の落とし穴が詰まった、まさにSkeleton Key（マスターキー）のような症例でした。
Reference: Renal Fellow Network, Skeleton Key Group Case 37: A case of elevated anion gap metabolic acidosis (March 19, 2025) Recent updates on Salicylate Toxicity management & EXTRIP guidelines.
