「知らん」じゃアカン、siRNA

　このほど、米国FDAがsiRNA医薬品のルマシラン（Oxlumo®）を原発性シュウ酸尿症1型（PH1、こちらも参照）に認可した。そこで、本稿でもsiRNA医薬品と、ルマシランの治験であるILLUMINATEについて解説したい。

1.　siRNA医薬品

　si（small interfering）RNAとはRNA干渉を起こす20塩基前後の短いRNAのことで、ターゲットとなるmRNA配列（センス）とそれに相補的な配列（アンチセンス）の2本鎖RNAからなる。

　siRNAは細胞内で1本鎖のアンチセンスのみになり、アンチセンスが結合した標的mRNAはRISC（RNA-induced silencing complex）によって切断される（これを、RNA干渉という）。これにより、遺伝子自体を変えなくても、その転写翻訳を阻害することができる。

（Wikipediaより引用）

　siRNAは細胞内で作用するため、いかに細胞膜を通過させるかが鍵であった。しかし、RNAの末端にN-アセチルガラクトサミンを付加することで、アシアロ糖タンパク受容体から選択的に肝細胞に取り込ませることができるようになった。

　この技術は米国アルナイラム社が開発し、それにより肝臓の遺伝子をターゲットにしたさまざまなsiRNA医薬品が作られている。最もよく知られたインクリシランは、肝細胞のPCSK9遺伝子mRNAを阻害することで、LDL受容体が肝細胞表面に残りやすくなる。

（Cardiovasc Res 2020 116 e136より）

　ORION9-11スタディ（NEJM 2020 382 1507、NEJM 2020 382 1520）では初回・3ヵ月後・以後6ヵ月後の治療でも効果が持続し、PCSK9遺伝子が持つLDL低下以外の作用も抑制する可能性が示唆されている（Cardiovasc Res 2020 116 e136）。

　パティシランは、TTR遺伝子mRNAを阻害することで肝のトランスサイレチン産生を抑制し（APPOLOスタディ、NEJM 2018 379 11）、ギボシランはヘム代謝に関わるALAS1遺伝子mRNAを阻害する。

　前者はすでに日本でも家族性アミロイドポリニューロパチーに認可されており、後者もまた急性肝性ポルフィリン症に対して昨年11月にFDAで認可されている。そしてこのほど、PH1の原因であるAGXT遺伝子mRNAを阻害するルマシランが認可された。

2.　ILLUMINATEスタディ

　6歳以上を対象にしたILLUMINATE-A、6歳未満を対象にしたILLUMINATE-B、年代を問わず腎障害患者（血液透析も含む）を対象にしたILLUMINATE-Cスタディがあり、AとBの速報は10月のヴァーチャル米国腎臓学会でも発表された（Cは2021年に結果が出る予定）。

　ILLUMINATE-Aスタディは、39人を介入群2：プラセボ群1にランダム化し、平均年齢は18歳（6-60歳）、尿中シュウ酸排泄は1.8mmol（160mg）/24時間/1.73m2、eGFRは80ml/min/1.73m2だったが8割にグレード1以上の腎石灰化がみられた。

　スタディデザインはやや複雑で、介入群は3mg/kg皮下注を0・1・2・3・6・9・12・・・月目に受けた。いっぽうのプラセボ群は最初6ヶ月プラセボで、そこから追いかけるように6・7・8・9・12・15・・・月目からルマシランを受けた。

　すると、両群ともルマシランの開始とともに尿中シュウ酸排泄が低下・維持される下図のような平行四辺形グラフがみられた。

（こちらより引用）

　また、短期間のデータではあるが、両群ともルマシラン開始後には結石イベント発生率の低下がみられた（介入群は開始前12ヶ月で3.19件/人・年だったのが0.85件/人・年、プラセボ群も開始前12ヶ月で0.54件/人・年だったのが0.17件/人・年）。

　有害事象は、重大なものは介入群に1件あった（尿路感染症からの敗血症）が、治療とは無関係とされた。重大でないもののうちでは、介入群のほうが注射部位の局所反応がおおくみられた。

　いっぽう、6歳未満を対象にしたILLUMINATE-Bは、患者18人全員がルマシランを受けた（10kg未満、10-20kg未満、20kg以上かで量に微妙な違いあり）。蓄尿は困難なためシュウ酸尿は随時尿（クレアチニン比）で評価したが、やはり下図のような低下・維持がみられた。

（こちらより引用）

　さらに、6ヵ月後の超音波検査による評価では、8人で腎石灰化が改善（両側3、片側5）していたという。シビアな有害事象はみられず、シリアスのうちではウイルス感染症が1件あったが治療に無関係とされ、それ以外は注射部位の局所反応などだった。

　筆者は正直、siRNAが何の略かも知らなかった。しかし、すでに腎疾患にも認可されている薬であり、方法論的にはほかの腎疾患にも応用できそうだ。腎特異的なトランスポーターを通すようsiRNAを修飾する試行錯誤が、世界のどこかで（日本でも？）されていると信じたい。　

　[2021年4月1日追記]上述のILLUMINATE-A試験の結果がきょうNEJMに掲載された（NEJM 2021 384 1216）。

慢性腎臓病外来でサプリメント内服を聞いてますか？

みなさんはサプリメントを飲んでいるだろうか？また、慢性腎臓病の外来でサプリメントの内服の有無を尋ねているだろうか？

こんな患者さんの場合どうするだろうか？

50歳男性、2型糖尿病でコントロールは良好。

インスリンの使用もなく、血清Cr　1.2mg/dLで安定。尿蛋白も尿Alb/Cr　25mg/g

今回定期受診・採血で血清Cr　1.7mg/dLと悪化。尿蛋白は大きな変化なし。特に新規にNSAIDsの使用や抗生剤の使用はなし。

この人にサプリメントは何を飲んでいますか？と尋ねてみると

Fish oil　1000mg/day、　ビタミンC　1500mg/day、　ビタミンB製剤

を内服しているという。

ここで腎疾患の悪化の原因がピンときただろうか？

疾患として想起する必要があるのは

Oxalate　nephropathy　（シュウ酸塩腎症）

である。

この疾患については以前のブログでも触れている。

病態はシュウ酸カルシウムが腎に沈着したり、尿細管に沈着して障害を生じる。

エチレングリコールの投与はOxalate　nephropathyを起こすことが知られているが、ビタミンCも一部が代謝されoxalateの生成に関連する。

そのため、慢性腎不全のひとでは特に高用量(>1-2g/day)のビタミンCの投与はOxalate　nephropathyのリスクになりうることを注意しなくてはならないし、我々も注意して聞かなくてはならない（AJKD　2013）（Clin Kidney L 2014）（AJKD　2016）。

また、ビタミンB1であるチアミンやビタミンB6のピリドキシンもOxalateの代謝に重要であることも知っておく必要があり、これらの欠乏がOxalate産生増加に関わることを知っておく必要がある。

下記はOxalateが多めの食事。

Oxalate nephropathy

　先日、oxalate nephropathyについての講義があった。講義したのは、なんとレジデント時代の先輩だった（うちのスタッフ枠に応募し、面接の一環で講義していた）。この人は一緒にいた当時は威張ったところがあったが、そのあとMayoで修行しただけあって、レクチャの様子といい質問を受ける様子といい、あふれる知性に謙虚さが同居する様子で、「変わったなあ」と感心した。

　さて内容だ。Oxalateは腸管から吸収される分とendogenousに作られる分がある。腸管からの吸収には脂肪酸、カルシウムなどが関係しているが、それ以外にもSCL26A familyと呼ばれるトランスポーターや、oxalobacter formigenesという細菌などが関係していることが分かった（関係文献:Nature Clinical Practice Nephrology 2008 4 368）。

　Endogenousなほうは、glyoxylateからLDHによってoxalateになる（関連文献:JASN 2001 12 1986）。Glyoxylateはperoxisomeとcytosolのあいだを往き来できるが、peroxisomeではglyoxylateが出来過ぎないように、alanine + glyoxylate → pyruvate + glycineという反応が起きている。これを司る酵素がalaine/glyoxylate aminotransferase（AGXT）で、主に肝臓に存在している。補酵素はvitamin B6。

　Cytosolでも、glyoxylateが全てoxalateにならないようにglyoxylate → glycolateという反応が起きている。これを司るのがglyoxylate reductase（GR）だが、この酵素には他の活性（hydroxypyruvate reductase, HPR）もあって、合わせてGRHPRと呼ばれる。これも主に肝臓に存在している。

　AGXTの異常による高oxalate血症をprimary hyperoxalosis type 1（PH1）、GRHPR異常によるものをPH2という。確定診断には肝生検、DNA検査などが必要になる。治療は、尿路結石がチョコチョコでているうちは支持的でよい（食事、補水、PH1には大量Vitamin B6療法）が、腎機能が低下するとそうではない。

　というのも、PH1、PH2の患者さんではGFRが30ml/minを切ると身体でどんどん作られるoxalateが行く場を失い、どんどん溜まる。これをsystemic oxalosisと言って、calcium oxalateが骨など（基本的に全ての臓器）に沈着し痛み、貧血、神経症状などが起こる。だからoxalateを除くため早期に透析導入する（場合によっては長時間透析や持続透析が必要）。

　腎移植は成績が良くない、というのも身体中にcalcium oxalateが大量に溜まっている限り、そして酵素異常のために肝臓がどんどんoxalateを作り続ける限り、せっかく移植した腎もすぐさまoxalate nephropathyに掛かってしまうからだ。なので肝腎同時移植が推奨される。oxalateの血中濃度が戻るには時間がかかるので、大量の輔液とalkali citrateで腎を洗い流す必要がある。


[2020年1月6日追記]高シュウ酸血症には二次性もあり、脂肪酸やbile saltが吸収されない患者さんではenteric hyperoxaluriaが起こりcalcium oxalateの結石ができやすい。カルシウムが脂肪酸に捕捉されてそのまま吸収されずに流出してしまうことと、小腸（回腸末端）で吸収されずに流れてきたbile saltにより大腸の小分子透過性が亢進することが主因という。

　・・そしてそれが、NEJMの人気コーナー、"Clinical Problem Solving"の先週号で取り上げられた（doi:10.1056/NEJMcps1809996）から、もはや世界の常識になってしまった（写真はテネシーでデビューしたガーナ出身の歌手・Ruby Amanfuによる1998年のファーストアルバム、"So Now The Whole World Knows"）！

　症例は、ベースのCrが1.4mg/dlだった55歳女性が、数日間の食思不振や倦怠感のため受診したところ、Cr 11.8mg/dlであったという。腎前性・腎後性腎障害を除外されたあと、CVVHDFを行いながら腎生検したところ、シュウ酸カルシウム結晶がメザンギウムに沈着し、周囲に軽度の炎症を伴っていた。

　それだけなら非特異的だが、BMIが43kg/m2で、数ヶ月前から肥満治療薬・オルリスタット（リパーゼ阻害薬、日本では未承認）を開始された病歴が鍵になった。

　さらに、尿中シュウ酸排泄が1.06mmol/d（正常値は0.04-0.5）なこと、一次性高シュウ酸血症を疑わせる代謝異常がみられず（尿中glyoxalate・glycerate・hydroxy-1-oxoglutarateは正常）、遺伝子異常もみられなかった（上記のAGXT・GRHPRだけでなく、PH3の原因遺伝子HOGA1も正常）ことから、二次性の診断にいたった。

　本例はオルリスタットを中止してビタミンB6を投与したが腎機能は戻らず、腹膜透析依存となった。オルリスタット投与開始後は頻回に腎機能をフォローするなどの予防・早期診断が望まれる。さらに知りたい方は、レビュー論文（NDT 2016 31 375、World J Nephrol 2015 4 235など）も参照されたい。


　・・それにしても、タイトルを"When the Cause Is Not Crystal Clear"とつけるあたり、アートだ（こちらも参照）。Cで頭韻を踏み、さらにクリスタル・クリア（とても明らかなことを意味する英語イディオム、下図も参照）と、結晶のクリスタルを掛けている。さすが、英国の著者だ。

（出典はこちら）

enteric hyperoxaluria

　フェローシップも半年過ぎて、だいぶん腎臓内科医の目でモノを診れるようになったと思っていたが、まだまだ「ぽかん」としてしまうような知らないことがある。

　今日も、colostomyを持つ患者さんが慢性腎不全（CKD stage 3）とPTH上昇で外来にやって来たので「二次性副甲状腺機能亢進症でしょう」と思っていたら、指導医が「なぜこの患者さんのPTHは高いの？」と聞く。

　そのあと彼が、脂肪酸やbile saltが吸収されない患者さんではenteric hyperoxaluriaが起こりcalcium oxalateの結石ができやすいことを説明した。カルシウムが脂肪酸に捕捉されてそのまま吸収されずに流出してしまうことと、小腸（回腸末端）で吸収されずに流れてきたbile saltにより大腸の小分子透過性が亢進することが主因という。

　この患者さんはtotal colectomyをしたが小腸そのものはintactそうだし、尿管結石の既往もないので当てはまるかは分からないが、とても勉強になった。