Q：（潜血・網膜症の有無にかかわらず）腎生検しますか？
上の例は、日本糖尿病学会・日本腎臓学会が2014年に発表した腎症ステージ（下図）のピンク、1期に該当する。両学会はこれを「腎症早期」とも呼んでいるが、これが本当に早期なのかは、議論のあるところだ。
第一に、2期・3期と進行していく（上図で右に向かう）のか分からない。DKDと言う言葉が出てきた時にも紹介したが、1型糖尿病とちがって2型は従来の腎症モデルがあてはまらないかもしれない。蛋白尿が増えずに4・5期に至る（上図で下に向かう）例もあるかもしれない。
あるいは、ずっと1期のままかもしれない。大規模CKDコホートCRICでこの群（正確にはeGFRが20以上なので、上図で1期の真下まで含む）を6年余り追跡したところ、eGFRの低下は年にマイナス0.17ml/min/1.73m2で、末期腎不全に至ったのは5％だった（AJKD 2018 72 653、下図はGFR50%以上低下・末期腎不全をあわせた累積ハザード）。
第二には、「糖尿病患者の蛋白尿のないeGFR低下」は、糖尿病性腎症でないかもしれない。腎硬化症、軽度のIgA腎症なども混じっているかもしれない。
それで、冒頭の「腎生検しますか？」という問いが出てくる。やってもやらなくても予後が変わらないのなら、生検リスクを重く考えて見送る施設が多いかも知れない。しかし、病態解明には生検したほうがいいのかもしれない。尿細管病変中心とか（蛋白尿と尿細管といえば治験薬バルドキソロンも思い出されるが、こちら）、いろいろ情報が得られるかもしれない。
ただでさえ糖尿病性腎症は「やっても治療が変わらない」と腎生検が避けられる傾向にあり、腎病理分類が確立したのもごく最近のことだ（JASN 2010 21 556、糸球体病変の診断フローは下図）。それからも、「8例生検しました」という報告で論文にできるほど（Diabetes Care 2013 36 3620）。
そんなわけで、まだ「糖尿病患者の蛋白尿のないeGFR低下」を表す言葉は、正式に決まっていない。ただ、それを包含する考え方としてDKDが生まれたからには、NP-DKD（non-proteinuric diabetic kidney disease）、NA-DKD（normoalbuminuric diabetic kidney disease）など、DKDに関連した派生語になるかもしれない。
この群を病態解明のために積極的に生検すべきか？腎予後の極めてよい群であり不要なリスクは避けるべきか？
これが「がん」なら、早期癌でも前がん病変でも癌のように見える正常組織でも、比較的迷わず生検されるかもしれない。心血管死や腎不全はがんとは少し違うが、議論のポイントとしては似ている。患者さんもまじえて議論すべき、難しい問題だ。
