2017年4月21日金曜日

腎機能障害のある若年男性を見て(MGH caseより)①

今回NEJMのケースが個人的にはとても勉強になったので共有したいと考えた。
一緒に振り替えれればと思う。



症例:34歳男性
現病歴:
・入院11週間前:発汗を伴う発熱、倦怠感、食欲低下、嘔気出現。(それまでは元気だった)
 症状は8週間でさらに悪化し、咳嗽、息切れが出現し尿の泡立ちを自覚。
・入院22日前:検査のために救急外来受診。採血でCre:0.8mg/dl、BUN:7mg/dlであった  
       (医師の診察は受けず。)
・入院15日前:体調不良、嘔吐、2日持続する胸痛で再度受診。胸痛は呼吸で増悪する。
  バイタルはBT:36.6, HR:76/min, BP:110/73, RR:16/min SpO2:95%(RA)
  両側の耳の聞こえづらさと首のリンパ節腫脹あり。
  呼吸音は両側消失、わずかなrhonchiが聞こえた。そのほかは身体所見問題なし。
★採血所見は下記にまとめて示す。
  胸部造影CT:明らかな肺塞栓像なし
  下肢静脈エコー:DVTなし
  腹部エコー:脾臓の軽度拡大、腎実質の輝度が両側上昇
  経食道心エコー検査:EF:60-65%、心嚢水なし。
  胸痛も持続し、発熱も上昇したため他院に入院。点滴投与で胸痛も翌日には改善。
  入院3日目に再度採血を施行。
  造影なしで腹部CT:軽度の傍大動脈リンパ節の腫大、腎実質の輝度の上昇、子宮の液体
  貯留あり




・入院7日前:下腿浮腫の出現し、フロセミドを開始。
・入院5日前:再度採血検査施行、フロセミド内服中止
・入院4日前:内頸動脈に透析カテーテル挿入し4日間透析を施行
・入院日:転院


入院日:
  下肢浮腫改善し、気分はいいと。
  7歳の時に車にひかれ難聴が進行している。
  


アレルギー:イブプロフェン(皮疹出現)
住まい:ニューイングランドに友人と住んでいる。
職業:労働者
家族:2人子供がいて、女性とは離れて暮らしている。
性交渉:同性・異性ともする。
輸血歴:なし
血液関連:6週間前に殴り合いをして血が開放創から入った。
喫煙:10本/日 15年間
薬物:マリファナを使用、
違法薬物なし
家族歴:母:冠動脈疾患、腎臓の家族歴なし
飲酒:なし


身体所見:
BT:37.2℃、HR:76、BP:138/93、RR:18、BW:82kg
下肢浮腫あり、その他は問題なし。


採血も採取








尿は
定性で比重:1.008、pH:8.0、尿糖:3+、尿蛋白:2+、尿潜血:1+
8g/Crの蛋白尿の所見


なにが腎障害を起こしているだろうか?? 


ポイントとしては
・若年の腎機能障害
・ネフローゼ症候群
・AKIの鑑別


次の回で解説の項目に触れたいと思う。