高K血症の心毒性は、resting potentialが上がるので心筋細胞膜のexcitabilityがあがるからとされている。同じことは横紋筋にも起こり、この場合なんと高K血症によりresting potentialがthreshold potentialより高くなり筋細胞が不応になってしまうことがある。それで、低K血症のみならず高K血症が筋力低下でやってくることもある。
高K血症と心電図変化の相関は、実際には教科書にあるほど典型的ではない。スタディによれば、6-9.3mEq/lの高K血症で心電図変化があったのは46％に過ぎず、致死性不整脈になった14例のうち事前に心電図変化があったのは1例だけだった（CJASN 2008 3 324）。
おもしろかったのは、同じK濃度でも、Ca濃度を下げただけでT波の上昇が見られたという症例だった。高K血症でCaを投与するのはthreshold potentialを上げるためだが、たとえば透析患者さんにcinacalcetを投与した場合、Caが下がりthreshold potentialが下がるので心筋のexcitabilityが高まる。
インスリンはKを下げるが、持続（Am J Med 1988 85 507）でもボーラス（KI 1990 38 869）でも低血糖がかなり起こる。グルコースを多くあげるか（AJKD 1996 28 508）、β刺激剤を併用すれば（糖新生が起こるから）いいかもしれない。Beta-agonistの効果は、0.6mEq/l/10mg、0.9mEq/l/20mg程度であまりよくない（Am J Med 1988 85 507）。患者さんがβ遮断薬を飲んでいれば効かないし、虚血性心疾患があれば危険だ。
重曹は、重度アシドーシスでは有効だ。というのも、アシドーシスでは細胞のNHE1チャネルからH+と一緒にNa+が細胞内に入れないので、重曹を上げるとNBCe1チャネルからHCO3-と一緒にNa+が細胞内に入り、Na-K-ATPaseが回りK+を細胞内に取り込むことができるからだ（JASN 2011 22 1981）。
しかし、アシドーシスでなければ、volume expansionによる希釈効果しかなく、その効果は生理食塩水と変わらない。Resin（Kayexalate）は、SorbitolとSorbitol＋ResinでK降下作用に差がなかった（Gastroenterology 1995 108 752）。
