虚血によるATNを予防する試みは、腎臓内科よりも他科のほうが積極的かもしれない（腎臓内科はATNになってから患者さんを診るから…）。今週のRenal Grand Roundでは、「術中術後のAKIをどうしたら予防できるか」を調べた麻酔科インターンがRemote Ischemic Pre-Conditioning（RIPC）について発表した。
心筋に短時間の虚血を繰り返して起こすと、本格的に虚血になったときに虚血後再潅流障害が低減される（local ischemic conditioning）。要は、鍛えれば強くなるという体育会系の発想だ。どうも身体はそういうふうに出来ているらしい。
そこから発展し「同様の虚血を離れた場所で起こしても、神経・ホルモン・サイトカインなどの影響は標的臓器に届くのではないか？」というのがRIPCだ。まず動物で「肢をターニケットで5分加圧（虚血）＆5分リラックス（再潅流）×４セット」してから冠虚血を起こしたら、梗塞の規模が小さくなった（J Surgical Res 2012 178 797）。
さっそく臨床でも試されて（血圧のカフで圧迫）、有効性を示すデータが出た（Lancet 2010 375 727、Circ Cardiovasc Imag 2010 3 656など）。非侵襲的な治療だから、心臓以外の臓器虚血にもついてもどんどん調べられている（今月でたレビューはJ Cardiovasc Med 2013 14 193）。
数ある臓器のなかでも心臓の次に最も調べられているのが、腎臓。しかし、動物データはpositiveだが臨床データは小規模だし結果もまちまち。メタアナリシス（J Invasive Cardiol 2012 24 42）では効果ありと言うが、そもそも分析するスタディの質が低いのでなんとも言えない。進行中の大規模スタディが二つあるから結果を待とう。
一つは、RIPCのCABG後急性腎障害に対する効果を調べるERICCAトライアル。英国の28病院で1610例をリクルートするという。このアウトカムの一つがAKIスコアと血中（尿中ではない）NGALだそうだ。
もう一つは、生体腎移植患者を対象にしたREPAIRトライアル。移植前にドナーとレシピエント両方にRIPCを施すらしい。英国とオランダで400例をrandomizeして（まもなくリクルート終了）、primary outcomeは移植12ヵ月後のGFRだ。
[2015年6月追加]米国にいる優秀なお友達から、この分野の新しい論文を紹介してもらった（doi:10.1001/jama.2015.4189）。ドイツの4病院で行われたスタディで、心臓手術前にremote ischemic pre-conditioningを行ったところ、行わなかったSham群にくらべて術後AKIが減少し、ARRが15%（95%信頼区間が2.5-27%）だったというものだ。どんどん広まるかもしれない。
[2019年11月追加]残念ながら、上記ERICCAトライアルは有意差がでなかった（NEJM 2015 373 1408）が、REPAIRトライアルでは介入群でeGFRが持続的に4ml/min/1.73m2たかかった（Br J Anaesth 2019 123 584）。
