透析不足には溶質除去不足と除水不足がある。しかし、前者にKt/VやWeekly CCrなどの指標があるのに対して、後者は曖昧な印象の読者も多いかもしれない。そこで以下に、腹膜透析の除水不全（PD ultrafiltration failure）について、定義・原因・検査・治療をまとめる。
1. 定義
除水が問題になるのは、外来で診察するたびに体重や浮腫が増加してくるような場合だ。しかし、そうした際には塩分・水分摂取制限が不十分だったり、自尿が減ったりしているだけで、UF量じたいは減っていないことも多い。
それに対して、真の除水不全は「グルコース4.25％のPD液を4時間貯留したUF量が0.4L未満」なことを言う（Blood Purif 2015 39 70）。そして、この条件でも引けない場合には、下記のように腹膜性能に問題があることが多い。
2. 原因
前掲レビューは主な原因を4つに分類している。
①有効な腹膜面積の増加・・腹膜の血管新生亢進などでPD液中のグルコースが速やかに体内に吸収され、浸透圧差がなくなってしまう。PET検査でいう「ハイ・トランスポーター」にあたる（こちらも参照）。
こうした腹膜変化の原因には糖や糖代謝産物への曝露のほか、PD液の酸性pHもあるとされ、現在ではPD液のpHは中性が一般的だ。
予防には血管新生を抑制するACE阻害薬やARBが示唆され（ACE阻害薬の報告はNDT 2009 24 272）、治療には腹膜を休めること（4週休んだ報告はAdv Perit Dial 1993 9 56）で腹膜機能が回復したという報告があるようだ。
②グルコースによるコンダクタンスの低下・・グルコースによる除水の約半分は、内皮細胞のAQP1からH2O分子が移動して行われる（図はKI 2014 85 750）が、浸透圧差にもかかわらずH2Oの「抜けが悪い」こと。
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| AQP：アクアポリン SP：スモール・ポア、LP：ラージ・ポア |
「抜けの悪さ」の原因はAQP1の機能不全（数は変わらなかったという報告はAJKD 1999 33 383）が通説であったが、現在は腹膜の血管新生や線維化などが主因と考えられているようだ（JASN 2010 21 1077）。
抜けの指標には、貯留60分後のPD液Na濃度がある。AQP1から水が抜けてもNa分子は抜けない（ふるいにかけられるようなもので、Na sievingと呼ばれる）ので、貯留初期にはPDのNa濃度が下がる（図はKI 2000 57 1704）。抜けが悪いと、下がりにくい。
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| 下2つの線がグルコースPD液 （上2つは、Na sievingのないイコデキストラン液） |
治療にはステロイドの有効性が確認されているが、この目的で投与されることはない（腎移植でステロイドを受けたPD患者の報告はNDT 2011 26 4142）。AQP1を開ける新薬でフロセミド誘導体のAqF026は、動物実験で効果が確認されている（JASN 2013 24 1045）。
③有効な腹膜面積の減少・・腹膜が線維化して除水ができなくなること。多くの場合、溶質除去もできなくなる。その最終形態であるEPSや、そのリスクとなりうる腹膜炎については、過去の投稿も参照されたい（EPSはこちら、腹膜炎はこちら）。
④PD液喪失速度の増加・・腹膜からPD液が「吸われて」しまうこと。従来はリンパ吸収速度（lymphatic absorption rate）と呼ばれていたが、現在ではリンパ管からの吸収は多くても全体の3割程度とわかっている（Contrib Nephrol 2006 150 28）。
「吸われる」速度の測定は困難だ（アイソトープで標識したアルブミンを用いる）。しかし、リンパ管吸収が亢進するとイコデキストリン分子も吸収されてしまうので、イコデキストリンPD液でも除水できない時にはこの病態も考えたい。
3. 検査と治療
真の除水不全をうたがった場合、定義に従えば4.25％PD液による除水量測定が必要になるが、行う施設は少ない。海外では、PETを4.25％PD液で行い、60分後のPD液Na濃度も測る施設もあるようだ（4.25％PD液が2.5％PD液と遜色なかった報告は、Perit Dial Int 2002 22 365）。
しかし、真の除水不全だった場合にできることは、残念ながら余り多くない。原因①なら、PD液の糖濃度を増やしたり、貯留時間を短くしたりしてもよいだろう。しかし、血糖コントロールの悪化や、Na sievingによる高Na血症・口渇にも注意が必要だ。
原因②ならば、除水にアクアポリンを介しないイコデキストリンPD液が考慮されるだろう。しかし、原因③や④も合併していれば、イコデキストリンPD液でも除水しにくいだろう。そうなると、やはりPDだけでは限界・・ということになる。
しかし、冒頭で述べたように、臨床では真の除水不全よりも、塩分摂取・利尿薬アドヒアランス・残腎機能などによる浮腫や体重増加のほうがよほど多い。「体重増加→除水不足→HD」と最初から決めつけずに、これらを確認して介入することが大切だ。
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| 上善如水 （老子） |
