主には中国からのKidney internationalの報告をまとめたいと思う。
まず、この報告ではCOVID-19の病理解剖26例を検討している
(死亡率に関しては、国ごとにも異なるが、0.3-10%程度である)。
■患者は平均69歳で、男性19人、女性7人。
■死亡は全例呼吸不全で、7症例が多臓器不全を併発(死亡時点での腎不全はわかっていないものも多い。)
病理所見としては
・全例で急性尿細管障害・壊死（ATI/N）が認められた(9症例は重度であった)。←これは以前の報告でも同様であった。
・2症例は炎症浸潤や細菌などの所見もあり、腎盂腎炎を認めた
・3症例に糸球体血栓症が認められた。
・全例に高血圧に伴う血管変化が見られた(18症例は中等度〜重度であった)。
・免疫複合体沈着は1症例のIgA腎症を除いては明らかなものはなかった。
上の表が26名の患者さんの左から光学顕微鏡所見、電子顕微鏡所見、蛍光抗体検査所見になっている。興味深いのは、全例にATI/Nが認められていること、年齢平均からも当然かもしれないが、動脈硬化がある症例が全例であるということである。
続いての上表が患者の採血結果や尿所見や既往歴になる。
・得られていない情報もあるがCrが正常な患者さん（単位がμmol/Lなので、mg/dlにするには88.4で割ればいい）も多い(実際に報告でAKIの割合は感染者の0.9-29%と幅広い)。
・既往歴としては、基礎疾患をもっている人が多い。
・尿所見に関しては得られているケースは少ないが、得られている中ではかなりの割合で尿異常所見をきたしている可能性がある。
では、実際の画像所見を見ていこう。
上記は光学顕微鏡所見になる。
一番上段のa,bでは近位尿細管に注目している。aでは近位尿細管のBrush borderの脱落を認めておりATI/Nの所見と判断できる。bでは、尿細管細胞の空胞化(vacuolization)を認める。これは、ATI/Nの際にも認めるが、これらの症例の場合には重症症例に対するマンニトールや免疫グロブリン製剤の投与に伴う二次性の変化が考えられる。
c,dでは炎症細胞浸潤を見ている。cでは尿細管にdでは血管への浸潤を示している。
eでは尿潜血陽性の4症例に見られた尿細管上皮内のhemodsiderinの沈着を見ている。
fでは、横紋筋融解症に伴うものと考えられるpigmented castが認められる。
gでは、3症例に認められた糸球体内血栓を示している。
hでは、7症例で、pseudocrescent(ボーマン嚢スペースに血漿の滲出物) の所見を認めている。
＊ATI/Nは多種の原因で起こりうることには注意する必要がある。これは、COVID-19の別の報告でも言われている。
＊COVID-19は血栓リスクも増加させ、今回の採血検査データでもあったようにD-dimerの上昇を認めることも一つの特徴である。
＊また、別の報告になるが、黒人においてCOVID-19感染でAPOL1 nephropathyの増悪を起こしCollapsing glomerulopathyを起こすことが示唆されている(Toll-like receptorを介したりや樹状細胞の活性化によって全身の炎症反応を惹起し、これがAPOL1 nephropathyのsecond hitになっていると考えられている)。
続いて電顕所見を示す。
a-dはVirion(細胞外のウイルス本体)であり、大きさは65-136nmで、周囲に20-25nmの独特のspikeを認める。aは近位尿細管、bは遠位尿細管、c,dはpodocyteの部分にあることをしめしている。
TMAで認めるようなFibrin factoidsや血小板の集合体はCOVID-19の症例では認められていない。
最後は蛍光染色であるが、これで注目するのはACE2の染色である。基本的にはACE2は近位尿細管に発現しているが、COVID-19感染では過剰発現をしている。発現の主体はATIが生じる近位尿細管の部分だが、ボーマン嚢上皮やPodocyteにも染色されていた。dはCOVID-19の核蛋白に対する染色を見ているが、尿細管上皮に発現が見られていた。
まだ報告症例が26例と少ないというところ、全症例のデータが完全ではないところ、コントロールがないところなどはlimitationとしては挙げられるが、本邦でも症例は増加しており、非常に参考になるのではないだろうか？
個人的には、全身状態が悪化している症例に対して、通常通りだが過剰な輸液は避けつつ全身管理を行うことは非常に重要だなと改めて感じた。
少しずつみんながコロナに慣れてきて、甘くなるときが本当に危険である。このような腎障害は起こさないほうがベストである！
