Niacin

　ESRD（末期腎不全）の高リン血症にはPhosphate bindersを用いるが、他にNiacinが有用かもしれない。Niacinは小腸のsodium-dependent phosphate transporterを阻害することが知られており、2004年に日本グループがNicotinamideの透析患者に対する有効性を発表した（KI 2004 65 1099）。12週間の治療でmean dose 1000mg/dのnicotinamideを投与した65人の透析患者さんで、Calcium carbonateに引けを取らないリン降下（6.9±1.5→5.4±1.3）をもたらしたという論文。今読んでみるとrobustに思えるが、当時うちのJournal Clubで取り上げられた時には相手にされなかった。うちの腎臓内科は保守的で、新しい治療にそう簡単には飛びつかないのだ。

　しかし、スタッフの中には「ナイアシンは安いし、calcium-containing phosphate bindersもsevelamerも効果がない時に加えることを検討してもよい」と思っている人もいたらしく、こないだ最近のアメリカの論文（CJASN 2011 5 582）が紹介され議論になった。これは腎臓病のない患者（GFRが低くても57-58ml/min程度）約1600人を対象にした、本来はNiacinの抗高脂血症効果を調べる（そしてflushingを抑えるlaropiprantとの合剤の効果と比較する）治験を、re-analyzeしたものだ。するとナイアシン1g/d投与群でリンが下がっていた（-0.3、95%CI -0.37 to -0.29）。元の血中リン濃度が低い（3.3±0.4）ので、降下の値が少ないのかもしれないが、それでも有意な結果だった。

　Phosphate binderは、食事中のリンに結合して吸収を抑える薬なので、一日三回飲まなければならない。用量が増えると、Calcium acetate 3錠とSevelamer 3錠、計18錠/d飲まなければならない。さらにLanthanumとなると、もはや薬が食事みたいなものだ。またSevelamerとLanthanumは非常に高価だ。その点Niacinは安価で、徐放剤なら一日一錠ですむ。ほてり（flushing）がメジャーな副作用だが、少量aspirinで対応できる。元々抗高脂血症薬なので、その効果も期待できるかもしれない（ESRD患者の高脂血症とその心血管系イベントリスクは、SHARPトライアルもあって不明瞭であるが）。