抗PLA2R抗体陽性の原発性膜性腎症といっても、その自己抗体が認識するPLA2Rの部位（エピトープ）は一つではない。まずB細胞はPLA2R蛋白のN末端にあるシステイン豊富領域（CysR）を認識するが、そのあと抗原分子を咀嚼し、CTLD1、CTLD7などの他部位も抗原として認識できるようになる（下図はJASN 2017 28 2579）。
この現象は「エピトープ・スプレッディング（epitope spreading）」と呼ばれ、SLEや尋常性天疱瘡など多くの自己免疫疾患でも知られているが、こうした疾患では、スプレッディングの有無によって治療が変わることはない。しかし、原発性膜性腎症においては、変わるかもしれない。
というのも、スプレッディングのない群（ノン・スプレッダー）は、ある群（スプレッダー）にくらべて予後がよく（JASN 2016 27 1517）、低用量RTX（375mg/m2を1週おき2回）を試して寛解率の低かったGEMRITUXスタディ（JASN 2017 28 348）においても、ノン・スプレッダーに限れば全員が寛解していたのだ（DOI: 10.2215/CJN.11791018）。
つまり「ノン・スプレッダーには低用量RTX、スプレッダーには高用量RTX（375mg/m2を1週おき4回、あるいはMENTORのように1gを2週おき2回）」というような使い分けがあり得るということだ。そしてその見極めには抗体価が代用されるようになるだろう（前掲論文では抗体価＞321RU/ml以上で95％がスプレッダーだった）。
近い将来に日本で（抗PLA2R抗体の保険収載と）RTXの適応拡大が実現した際には、どのようなRTX用量が通るかも注目したい。用量に幅があると、現場では喜ばれるだろうが、副作用を怖れてのunder-treatmentは増える。かといって体格を考慮しない1gでは、375mg/m2に比べover-treatmentになりやすい。日本の試験ではないので、これらは市場にでてから検証していく必要がある。
