Conquest of land 1/2

　6年前に腎臓内科の先生とrenin-angiotensin-aldosteroneの話をして、これがあるから生物は陸に上がることが出来たと聴いた。それまで「こいつらのせいで血圧が上がり血管にもダメージが…」とブロックすることばかり考えていた軸が、体液保持という陸上生物にとっての生命線と学び、目からウロコが落ちた（ウロコが落ちて、私も陸上生物の仲間入り？）。

　そして今、この話を深く調べる機会を得た。さかのぼること4億2000万年前、脊椎動物から肉鰭綱が分化した。そして、3億7000万年前頃までには肉鰭綱から進化して、初めての陸上動物である迷歯亜綱（Acanthostega、Elginerpetonら原始両生類）が誕生した。私達が陸上で生きられるのも、肉鰭類が適応したおかげ。

　その肉鰭綱とはどんな動物か？現存するのはなんとシーラカンスとハイギョだ。シーラカンスの太く肉厚な鰭は、肢への前段階と考えられる。同族の絶滅したEusthenopteronには胸鰭内部に骨があり、Tiktaalikには肘関節と手関節まであった。ハイギョは食道腹側の憩室が発達して肺になり、成長につれ鰓呼吸から肺呼吸に移行する。

　しかし肢と肺があるだけでは陸上で生きていけない、体液維持も不可欠だ。その点、肉鰭類はCYP11B2によってaldosteroneを作ることができる（General and Comparative Endocrinology 2007 153 47）！Aldosteroneは他の魚類が作るDOC（11-deoxycorticosterone）に比べてNa+貯留活性が圧倒的に高く、乾燥した陸上への適応を準備したと考えられる。で、このあとどうなったか？続く。

　［2017年5月追加］ハイギョに会ってきた（写真）。ハイギョの夏眠に関連した論文を読んだから。会ってみると、肉鰭類なだけあって鰭を足のようにして這い、ときどき水面で肺呼吸していた。仙台うみの杜水族館にいるが、アフリカハイギョではなくプロトプテルス・アネクテンスという学名で紹介され、解説もない（ホームページには数行あるが）。カメレオンの隣りにいて、みんなに無視されていた。おかげでじっくり観察することができたが、どうしてそういう展示なのか不思議だった。

[2019年5月追加]オーストラリアハイギョに会ってきた（写真）。日本内科学会の開催地から近い、名古屋港水族館にいた。鯉のように見えるかもしれないが、鰭があまり上肢らしくなく、アフリカハイギョより前に進化したと考えられている。「私達の祖先」と展示され、お客さんにも注目されていた。6月に開催の日本腎臓学会も名古屋なので、興味ある方は見学されたい。

Dynamic hemodynamic monitoring

　内科ICUではIVC径の呼吸性変動がもはやroutineに用いられているが、standardization、validation、limitationについて知らねばならない。Subxyphoid approachで、右房に入る3cm手前（あるいは肝静脈合流部の尾側）で計る。変動はdistensibility index（変動幅／最小径）、collapsibility index（変動幅／最大径）、あるいは変動幅／（最小径と最大径の平均）などで表現する。

RA圧（CVP）とLA圧（PAOP）がfluid responsivenessを見分けるのに役に立たない（Crit Care Med 2007 35 64）のならIVC径も役に立たないように思われる。しかしIVC径の呼吸性変動はdynamic measurementなので、輸液によるcardiac index変動によく相関するらしい（Curr Opin Crit Care 12 249 2006）。
　どんな呼吸での変動なのか？データが集まっているのは人工呼吸管理、passive breathing（できれば呼吸筋麻痺）、そして時代遅れなほど大きなtidal volume（8-12ml/kg）における変動だ。自発呼吸の人におけるデータは少ない。エキスパートはIVC径が1cm以下ならレスポンダー、2.5cm以上ならノンレスポンダー、中間は分からないと言う（Chest 2012 142 1042）。
　他のlimitationには、脈拍が規則的でなければならない、右心不全（や肺高血圧や三尖弁閉鎖不全など）では体液量に関わらずIVCが怒張するかもしれない、胸壁コンプライアンス低下が影響するかもしれない（データによるとあまりしないらしいが）、operator-dependent、などがある。
　何だかんだと未だにCVPを用いているICU診療を考えれば、よりvalidateされたデータを臨床応用するのは正しい流れかと思う。しかし、あまり器械に頼らず総合的に判断する腎臓内科医としては「データの読み方を知らずに誤った判断をしないよう教育しないと、鵜呑みにしちゃって大変だ…」という心配もある。
　さらに、IVCの次はFloTrac®（SVV、stroke volume variationとScvO2を組み合わせた動的血行動態モニタリング）、流れは止まらない。こちらはご丁寧に、色分けされたグラフで「現在の患者さんはココ、『もっと輸液しようゾーン』です」とかアドバイスしてくれるそうだが、患者さんの脈拍リズムも人工呼吸器セッティングも敗血症（とそれによるcytopathic dysoxia）の有無も考慮しない…やはり読み手の教育が重要だ。

Pictorial representation

　パワーポイントは、defaultのスライドレイアウトを使うと文字ばっかりになる。それで、ついに今回の発表ではそれを取っ払ってみた。つまり、図を大きく中心に置いて、その周囲に小さなテキストボックスを幾つか貼って追加説明するのだ。すると、なんと分かりやすいことか。
　しかし、学術的な発表で図画のことを「漫画（cartoon）」と言う（特に年配の）人達がいる。どういうつもりでそう言うのかと疑問に思う、少なくとも漫画文化を礼讃しているようには見えない。Graphicとか、figureとか言えばいいのにと思う。Pictorial representation、などと言うといっそう響きが良い。
　この言葉は、私の対極なプレゼン（パワーポイントに長文を一文ずつ箇条書きに貼りつけただけ）をする後輩が、私のスライドに対して「スライド上の言葉を少なくして、たくさん喋ってたくさんpictorial representationのスタイルが気に入りました、さすがです先輩」といったのに因む。
　しかし、そう言った彼の次のプレゼンもやはり同じ長文スタイルだった。もしかしたらパワーポイントの機能を知らないのかもしれない。基本的な描画機能、基本的なアニメーション機能が使えれば十分なので、今度機会があったら教えてあげよう。

Insipidus

　糖尿病という名前を変えようという話があるそうだ。米国ではdiabetesといいラテン語では「尿がたくさんでる」の意味だが、ラテン語なので一般の人があまり尿を意識することはないと思われる。
　Diabetesには、diabetes mellitus（糖尿病、mellitusは蜂蜜のこと）とdiabetes insipidus（尿崩症）がある。米国では前者を単にdiabetes、後者をDIと訳すことが多く、日本のようにDMとは余り言わない。
　Diabetes insipidusのinsipidusとは「味がない」と言う意味で、「味のある」を意味するラテン語sapidusに由来する。Baltimore名物のカニ、blue crabの学名でもある（Callinectes sapidus）。直訳すると「美しく、美味しい、泳ぐ者」、calliは「美しい」の意味（calligraphyも同じ）。

PIGN v. C3GN

　Post-infectious GNについて、①最近の感染症、②補体の低下、③糸球体に好中球（exudative GNともいう）、④免疫蛍光染色でC3がメインに陽性、⑤hump（こぶ）様のsub-epithelial deposit。五つのうち三つがあれば高確率で診断できると提案されている（Medicine 2008 87 21）。

　これと紛らわしいのが、感染症を契機に補体が活性消費され蛍光抗体染色でC3陽性（免疫グロブリンは陰性）になるC3 nephropathyだ。うちでも紛らわしい症例がbiopsy conferenceで議論され、最近の論文も紹介された（AJKD 2012 60 1039）。ふたつをどうやって見分ければよいのだろうか。

　私はpost-infectiousはC3 depositionが主にmesangial、C3 nephropathyはcapillary loopと思っていたが、腎病理医によるとそうでもないと。EMのsubepithelial humpはpost-infectiousに特徴的らしい。Time courseがpost-infectiousなら一回きり、C3 nephropathyはだんだん腎機能が悪化するかもしれない。

Cervical, jugular and carotid

　頚椎、頚動脈、頚静脈、いずれも「頚（くび）」と同じ漢字なのに英語ではcervical、jugular、carotidとどれも異なるのはなぜか？と考えたことがあるだろうか。私は回診中にふと疑問に思って、レジデントに「君のsmart phoneで調べてくれないか」とお願いしたことがある。

　Cervicalは「くびすじ、うなじ」を意味するラテン語cervixで、古代印欧語のkerwoに由来する。Kerは角を意味する接頭辞で、triceratops（三つ角の恐竜）、keratin（角質）も近縁語だ。考えてみれば頚は胴体から突き出している。

　Jugularはラテン語のeugulumに由来し、それは連結・結合を意味する古代印欧語の接頭辞yeug（英語のyoke、インドのyogaも同根という）にたどりつく。頚静脈は胴体と頭を連結しているからだろうか。

　最後にcarotidだが、これはなんと「眠りに落ちる」を意味するギリシャ語karounに由来する。昔からこの動脈をマッサージすると失神すると信じられていたからという（頚動脈洞の反射）。レジデントも、腎臓内科ローテーションでとんだトリビアに出くわしたものだ。

CLLとK

　患者さんのKが9mEq/lなら、透析依頼で腎臓内科に相談するだろう。しかし全ての高K血症が透析を要するわけではない。こんなにKが高くなる時は、①カリウムが細胞崩壊により大量に血中に溢れだしている、②カリウムがまったく排泄できず暫く経過している、そして、③検査の誤りだ。

　③について知っておくべきはCLL（慢性リンパ球性白血病）。CLLで血中に何十万/mm3も白血球があると、これらが試験管内で自然崩壊してしまい見掛け上カリウム値が高くなる。検体を揺らしただけでも崩れてしまうほどだ。同じことは血小板増多症でも起こる。

　でも「そのKは見せかけだ、透析は要らない」と言っただけでは説得力がない。白血球の崩壊は患者さんの体内で起こっているかもしれないではないか。たとえ化学療法を受けていなくても、自然な腫瘍崩壊症候群というのはある。

　鍵はECGと正確なKの測定だ。カリウムが9mEq/lもあったらECG変化があって欲しい。サインカーブでもおかしくない（NEJM 2012 366 1824、この症例はKが9.1だった）。私の症例はECG変化がT波、QRS波、どこをみてもなかった。

　正確なKの測定は？UpToDateは「ヘパリン以外の抗凝固剤をいれた試験管にそーっと採血し、そーっとしかし迅速に検査室まで運び、遠心せずにそーっと血漿を血球から分離させてから測れ」という。やったことはあるが、あまり実践的でない。

　それで今回は採血後ただちに同じ病棟にある血液ガス測定器で測ったら（根拠はInt J Neprhol doi:10.4061/2011/759749、J Clin Anesth 2012 24 347）、検査室で7.5mEq/lのKがなんと3.0mEq/lだった。透析していたら、低K血症で逆に心電図変化（不整脈）を起こしていたかもしれない。