血圧ゴールほど、ころころ変わるものもない。しかし知っておくべきは高齢化とともに脈圧があがる（SBPがあがり、DBPがさがる）ことだ。では、これらisolated systolic hypertensionをどうしたらいいのだろうか？加齢とともに血管が硬くなるのを、受け入れるべきなのか（NEJM 2007 357 789がレビューしているようだ）？
多くのスタディは高齢者を除外しているから、この群についてモノを言う十分なpowerがない。SHEPスタディ、Syst-Eurスタディはどちらも高齢者を対象に収縮期血圧を下げ、脳梗塞についての美しいRRRを示した。しかし最近のSPS3（Lancet 2013 382 507）では有意差がなかった。一応、メタアナリシスでは75才以上の群で収縮期血圧を下げると死亡率は減らないが脳梗塞や心血管イベントは減っていたそうだ。
85歳以上はどうか？有名なのはHYVETスタディだ（NEJM 2008 358 1887、実はCr >1.7mg/dlの群を除外している）。SBPを144mmHgにしてあげたら脳梗塞、all-cause mortalityが下がった（p=0.06）。しかし痴呆はどうか？Cochrane Meta-Analysisによれば、SBPを140-150mmHgにしても効果がなかった。
腎保護はどうか？MDRDスタディでのBPターゲットは61-70歳群でMAPで98mmHg（SBPでだいたい145mmHg）以下だったことを思い出せば、71歳以上の高齢者で蛋白尿もわずかな場合に、SBPターゲットは145mmHg程度でもよいのではないか？まあデータはない。
余りデータがない世界なので、現在SPRINTスタディが進行中だ。75歳以上のCKD（eGFR 29-59ml/min/1.73m2）で、SBP120以下と140以下というアグレッシブなスタディだ。結果がでるのを待とう。
2013/11/06
Geriatric Nephrology 5
RALSトライアルといえば、心不全におけるスピロノラクトンの有効性を美しく示したスタディだ（NEJM 1999 341 709）。そしてこのトライアルでもう一つ知られているのは、スタディを鵜呑みにして人々が薬を使いまくった結果、副作用がたくさん出た上にスタディほどの効果も出なかったというスタディを産んだことだ（NEJM 2004 351 543）。スタディは、その対象や使った薬の用量など、applicabilityに注意しなければならない。
ひるがえって、いま私達が考えている高齢でco-mobiditiesの多いCKD患者はしばしばスタディから除外されている（高齢者がしばしばスタディで除外されていることについてのreviewはZulman JGIM 26 7 2011 ）。また、CKDのスタディは多くの場合若く糖尿病で蛋白尿のある患者層を対称にしているが、私達が臨床で目にする高齢CKD患者には実は糖尿病もなく蛋白尿もない人が多い（Ann Int Med 2009 150 717）。
そして、RRR（relative risk reduction）で表現されたスタディも、高齢CKD患者層の人たちでARR（absolute risk reduction）、NNT（number needed to treat）を見直すと効果がミニマルだったり、効果に差がみられる前に亡くなったりする。副作用が多かったり内服しなかったりするかもしれない（これを定量的に示した美しいスタディはArch Int Med 2011 171 923）。
ここで、universal health outcomeという概念が紹介され（J Am Geriatr Soc 2012 60 2333）、興味深かった。血圧、血糖、認知、色々含めたということだろう。しかしそこに行く前に、個々のゴールについてみていくことになった。続く。
ひるがえって、いま私達が考えている高齢でco-mobiditiesの多いCKD患者はしばしばスタディから除外されている（高齢者がしばしばスタディで除外されていることについてのreviewはZulman JGIM 26 7 2011 ）。また、CKDのスタディは多くの場合若く糖尿病で蛋白尿のある患者層を対称にしているが、私達が臨床で目にする高齢CKD患者には実は糖尿病もなく蛋白尿もない人が多い（Ann Int Med 2009 150 717）。
そして、RRR（relative risk reduction）で表現されたスタディも、高齢CKD患者層の人たちでARR（absolute risk reduction）、NNT（number needed to treat）を見直すと効果がミニマルだったり、効果に差がみられる前に亡くなったりする。副作用が多かったり内服しなかったりするかもしれない（これを定量的に示した美しいスタディはArch Int Med 2011 171 923）。
ここで、universal health outcomeという概念が紹介され（J Am Geriatr Soc 2012 60 2333）、興味深かった。血圧、血糖、認知、色々含めたということだろう。しかしそこに行く前に、個々のゴールについてみていくことになった。続く。
Geriatric Nephrology 4
CKD患者のケアはsingle disease processでは済まず、貧血やら血圧やら骨やら多角的・集学的治療を要する。しかしそれに加えて、CKDの高齢者には老年医学的な視点が必要になる。つまり、彼らは認知、うつ、疲労・消耗、転倒、動けない、多薬など特有の問題を持っている。それについてどうしたらよいかは、米国老年医学学会の資料があるらしい（J Am Geriatr Soc 2012 60 E1）。
それから、余命と余生について考えること。米国の余命データ（JAMA 2001 285 2750）。余生についてはこのスタディ（J Am Geriatr Soc 2005 53 306）が知られており、要は患者さんはLDLやA1cといった数字ではなく一人で暮らせることや自分で動けることをアウトカムに考えているということだ。
またLife-space mobilityという新しいアウトカムモデルが興味深かった。ベッドから動ける、部屋から出られる、家から出られる、庭にいける、路上にいける、街にでられる、街から出られるというように移動できる範囲（とそれによる生活の違い）をアウトカムにしたもの。これを指標にしたスタディも出始めたようだ（AJKD 2013, in press）
これらを含めて、高齢者のCKD診療はdisease-oriented approachからpatient-centered approachにシフトしつつあり（AJKD 2012 59 293）、これからも学会などで医療界・社会に啓蒙活動が進むだろう。それらを支える研究活動も盛んに行われているようだ。
それから、余命と余生について考えること。米国の余命データ（JAMA 2001 285 2750）。余生についてはこのスタディ（J Am Geriatr Soc 2005 53 306）が知られており、要は患者さんはLDLやA1cといった数字ではなく一人で暮らせることや自分で動けることをアウトカムに考えているということだ。
またLife-space mobilityという新しいアウトカムモデルが興味深かった。ベッドから動ける、部屋から出られる、家から出られる、庭にいける、路上にいける、街にでられる、街から出られるというように移動できる範囲（とそれによる生活の違い）をアウトカムにしたもの。これを指標にしたスタディも出始めたようだ（AJKD 2013, in press）
これらを含めて、高齢者のCKD診療はdisease-oriented approachからpatient-centered approachにシフトしつつあり（AJKD 2012 59 293）、これからも学会などで医療界・社会に啓蒙活動が進むだろう。それらを支える研究活動も盛んに行われているようだ。
Geriatric Nephrology 3（aka RFT）
とはいえ、高齢者のCKDをモニターし予防するのが私達の役目だ。そのために何を知っておくべきだろうか？日本でも米国でも「自分の腎臓がどれくらい働いているか知っていますか？」と訊いて答えられた人は少ないが、私はΔeGFR/yrをCKD進行のsurrogateにしているし、どうやら今はそれでいいようだ。問題はどのeGFRを使うかだが、これは別のときに書く。
ΔeGFR/yrでは、slope-based methodといってグラフで線を引く（これを演者はRenal Function Trajectory、RFTと呼んでいた）。ふつうはまっすぐ下がっていくが、AASKデータを見直したスタディによれば全員がそうなわけではなく、人によっていろんなパターンがある（AJKD 2012 59 504）。ほかのスタディでも同様だ。
スロープを急峻に下げるうち、最も大きな要因はタンパク尿で、糖尿病性だろうが非糖尿病性だろうがタンパク尿量でmatchするとeGFR低下率には差がない。で、血圧がありACEIがありARBがあり、ONTARGETスタディがあり（ACEI/ARBのコンビネーション、蛋白尿は下がったがGFRが下がった）、禁煙があり食事がありアルカリがあり集学的治療がある。
AKIはどうか？AKIを起こした後、そのまま透析になる人もいれば、AKIを起こしても回復して、何事もなかったように以前のCKD進行率に戻る人がいる。これがどうしてなのかはあまり知られていないが、これからこの群をよく調べなければならない。
そしてメインのお話が、高齢者でのeGFR低下についてだ。まず、彼らのeGFR低下は少ない（1ml/min/1.73m2以下）。75歳のCKD4患者の余命は3-4年。85歳のCKD5患者の余命は1.5年。だから、CKD進行で彼らが透析になることは、よほど進行が早くないと余りない。むしろ、彼らが透析になるのはAKIを合併したときだ（JASN 2009 20 223）。だから、AKIの予防と、AKIになったときどうするかのadvanced directiveと議論が必要なのだろう（AJKD 2010 56 122）。
ΔeGFR/yrでは、slope-based methodといってグラフで線を引く（これを演者はRenal Function Trajectory、RFTと呼んでいた）。ふつうはまっすぐ下がっていくが、AASKデータを見直したスタディによれば全員がそうなわけではなく、人によっていろんなパターンがある（AJKD 2012 59 504）。ほかのスタディでも同様だ。
スロープを急峻に下げるうち、最も大きな要因はタンパク尿で、糖尿病性だろうが非糖尿病性だろうがタンパク尿量でmatchするとeGFR低下率には差がない。で、血圧がありACEIがありARBがあり、ONTARGETスタディがあり（ACEI/ARBのコンビネーション、蛋白尿は下がったがGFRが下がった）、禁煙があり食事がありアルカリがあり集学的治療がある。
AKIはどうか？AKIを起こした後、そのまま透析になる人もいれば、AKIを起こしても回復して、何事もなかったように以前のCKD進行率に戻る人がいる。これがどうしてなのかはあまり知られていないが、これからこの群をよく調べなければならない。
そしてメインのお話が、高齢者でのeGFR低下についてだ。まず、彼らのeGFR低下は少ない（1ml/min/1.73m2以下）。75歳のCKD4患者の余命は3-4年。85歳のCKD5患者の余命は1.5年。だから、CKD進行で彼らが透析になることは、よほど進行が早くないと余りない。むしろ、彼らが透析になるのはAKIを合併したときだ（JASN 2009 20 223）。だから、AKIの予防と、AKIになったときどうするかのadvanced directiveと議論が必要なのだろう（AJKD 2010 56 122）。
Geriatric Nephrology 2
そのあと、KDIGO 2012を振り返った。CKDステージングは、人々に腎臓病のことがよく知られるようになったのは大きな功績だ。しかし、原因を分けていないし、とくに高齢者では「正常クレアチニン」でも年齢だけでCKDになってしまうなど問題もある。
それで昨年はCGA（原因、GFR、アルブミン尿）を分類に取り入れた。だから今は「糖尿病性腎症CKDステージG4A2（A2とは、U-alb/U-cr 30-299mg/g）」とか言う。それからKDIGO 2012にはいわゆる「ヒートマップ」が載った。これはGFRとU-alb/U-crを加味した予後予測だが、患者さんが赤いゾーンにいたら腎臓内科に相談しよう、というふうに使えると学んだ。
GFR低下やアルブミン尿は高齢者であっても予後に影響するが、その影響は若年層に比べると小さい。それに、たくさんのcomorbiditiesをもつ彼らで、all-cause mortalityが高くなったとしても交絡因子が多すぎる（BMJ 2012 345 e6341の美しい表によれば、5個以上）。
それで昨年はCGA（原因、GFR、アルブミン尿）を分類に取り入れた。だから今は「糖尿病性腎症CKDステージG4A2（A2とは、U-alb/U-cr 30-299mg/g）」とか言う。それからKDIGO 2012にはいわゆる「ヒートマップ」が載った。これはGFRとU-alb/U-crを加味した予後予測だが、患者さんが赤いゾーンにいたら腎臓内科に相談しよう、というふうに使えると学んだ。
GFR低下やアルブミン尿は高齢者であっても予後に影響するが、その影響は若年層に比べると小さい。それに、たくさんのcomorbiditiesをもつ彼らで、all-cause mortalityが高くなったとしても交絡因子が多すぎる（BMJ 2012 345 e6341の美しい表によれば、5個以上）。
2013/11/05
Geriatric Nephrology 1
今回、ASNの本会が始まる前の特別プログラム（Early Program）に参加している。フェロー時代は仕事があってこれに参加したくてもできなかった。テーマは、米国にいたときからの興味と、日本で働いてからの切実なニーズで選んだGeriatric Nephrology。
本講座はこの分野の祖で昨年亡くなったDimitrios G Oreopoulos Memorial Programでもある（私は彼をアイオワ大学に呼ぼうとしてうまくいかなかったので、いまこの講座が取れて嬉しい）。まず老年内科医による導入はこんなだった。
高齢者は慢性疾患を数多くもち、全部一生懸命（ガイドラインにしたがって）治療すればとても手間とお金が掛かり実現が難しい（JAMA 2005 294 716）うえ、アウトカムも変わらないかもしれない。寧ろ、薬の副作用など害のほうが多いかもしれない。
ではどうしよう。一言でいえば「患者さんの特性と意見に合わせて、予後を考慮して、Aの治療とBの治療の相互作用を知って、不要な薬を減らし、つかえるお金と制度を活用する」…教科書的だ。で、何を目指しているのか？
たとえば、インスリンを1日3回打って、どうする？老健で打てるか（打てない）？低血糖になるだけでは？それで転んだり認知機能が低下したりするかもしれない。指先を刺して血糖を計るのは手間だし痛い。他にも一日1回、一包化、合剤、減らすなど工夫があるだろう。
それが老年医学の困難さで、アウトカムを設定しにくい。EBMは長生きに集中し、薬が長生きさせるかに注目しているから、このグループはしばしば除外されているし、このグループに同じスタディをすべきかも分からない。ただ、知っておくべきは平均寿命と、主要疾患群の平均寿命。そのうえで、残りの時間をどう過ごすかではないだろうか。
本講座はこの分野の祖で昨年亡くなったDimitrios G Oreopoulos Memorial Programでもある（私は彼をアイオワ大学に呼ぼうとしてうまくいかなかったので、いまこの講座が取れて嬉しい）。まず老年内科医による導入はこんなだった。
高齢者は慢性疾患を数多くもち、全部一生懸命（ガイドラインにしたがって）治療すればとても手間とお金が掛かり実現が難しい（JAMA 2005 294 716）うえ、アウトカムも変わらないかもしれない。寧ろ、薬の副作用など害のほうが多いかもしれない。
ではどうしよう。一言でいえば「患者さんの特性と意見に合わせて、予後を考慮して、Aの治療とBの治療の相互作用を知って、不要な薬を減らし、つかえるお金と制度を活用する」…教科書的だ。で、何を目指しているのか？
たとえば、インスリンを1日3回打って、どうする？老健で打てるか（打てない）？低血糖になるだけでは？それで転んだり認知機能が低下したりするかもしれない。指先を刺して血糖を計るのは手間だし痛い。他にも一日1回、一包化、合剤、減らすなど工夫があるだろう。
それが老年医学の困難さで、アウトカムを設定しにくい。EBMは長生きに集中し、薬が長生きさせるかに注目しているから、このグループはしばしば除外されているし、このグループに同じスタディをすべきかも分からない。ただ、知っておくべきは平均寿命と、主要疾患群の平均寿命。そのうえで、残りの時間をどう過ごすかではないだろうか。
2013/11/03
発表準備の助け
フェローの院外プレゼンがうまく行くよう、準備から発表までサポートする機会に恵まれた。いままで自分で全部やってきたから、人のを助けるのは新鮮な経験だった。理想的には発表する人が自分で作り、その努力を褒め、こうしたいという希望を尊重して、わらからない部分を教えてあげるのだろう（コーチングというやつだ）。
しかし、今回はそれを許さぬ時間的な制約があったし、「どうしてもこのほうががうまく行く」という私の方向性を身につけてもらおうとしたので、専門家が聴いたらあきれるようなアプローチを採用した。すなわち、いつまでに何をどうしたらいいのか全て指示し、出来なかった場合は手伝った。
これはこれで、新しいやり方や知識を効率よくインストールするには有効だったと思う。結果的に発表はどちらも成功（大成功）で、成功体験がさらなる成長と動機づけになった。これをうけて、より学習者主導で、教える側の負担も少ない方法を自分なりに作りたいと思った。手始めは、発表の準備についてのレクチャ。
それから、今回の経験で自分に誇れることがあるとしたら、①発表者が緊張しないよう発表の最初を笑顔とtwo thumbs upで聴いたこと、②発表前に「大丈夫だよ、失敗してもいいから自分らしくやってごらん」とメッセージを伝えたこと、③発表までの間に「きっとうまくいく」と信じ続けたことだ。これらは続けていきたい。
しかし、今回はそれを許さぬ時間的な制約があったし、「どうしてもこのほうががうまく行く」という私の方向性を身につけてもらおうとしたので、専門家が聴いたらあきれるようなアプローチを採用した。すなわち、いつまでに何をどうしたらいいのか全て指示し、出来なかった場合は手伝った。
これはこれで、新しいやり方や知識を効率よくインストールするには有効だったと思う。結果的に発表はどちらも成功（大成功）で、成功体験がさらなる成長と動機づけになった。これをうけて、より学習者主導で、教える側の負担も少ない方法を自分なりに作りたいと思った。手始めは、発表の準備についてのレクチャ。
それから、今回の経験で自分に誇れることがあるとしたら、①発表者が緊張しないよう発表の最初を笑顔とtwo thumbs upで聴いたこと、②発表前に「大丈夫だよ、失敗してもいいから自分らしくやってごらん」とメッセージを伝えたこと、③発表までの間に「きっとうまくいく」と信じ続けたことだ。これらは続けていきたい。
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