2018年3月31日土曜日

腹膜透析における悩ましい点 ①

今年度最後のアップはPDに関して触れようと思う。

日本において腹膜透析の普及率は2016年の報告で血液透析との併用療法を含めても1万人もいない(2016年度 調査報告より)。割合としても3%未満と低い。

では、なぜ普及がしないのであろうか?腎臓内科専門医の中でも自分が慣れていない場合には患者に療法選択をしない場合も多いと考える。では、腹膜透析が難しいと感じる理由には様々あるが、
①体液量管理
②溶質除去の管理
③腹膜炎
④カテーテル不全
などが挙げられる。

今回、少しこの点も紐解けていけたらと考える。

①体液量管理
腹膜透析患者の体液管理は非常に難しい。
体液量評価の方法も様々な方法が開発されている(バイオインピーダンス、ECW/TBW比、IVCの計測、胸部レントゲンでのCTR)ので、それらを駆使して検査をする必要がある。

◇では、体液量多いのはまずいのか?
これに関しては、NDT2014PLoS One2013が非常にキーとなる。
これらの論文は単施設の研究であるが、PD患者の体液量増加は心血管死亡率の増加、高血圧のコントロール不良、睡眠時無呼吸症候群、入院期間の延長、QOL低下につながることが示唆されている。

◇体液量は低い方がいいのか?
体液量低下に関しては炎症の惹起、低アルブミン血症への惹起、MIA(malnutrition-inflammation atherosclerosis)症候群からの心血管疾患につながる。

なので、体液バランスに関しては適切が一番いい。

ただ、前の話に戻るが体液の評価は難しく、臨床的な評価のみとバイオインピーダンス法を用いた体液評価の比較でバイオインピーダンス法で測るとボリューム過多と診断される割合が25−60%増加すると報告(PLosOne 2013)されている。


他の研究(NDT2012)でも肺エコー検査で臨床所見上は高血圧などもなく体液過多の所見のない患者が36%も体液過多と診断されている。


◇なぜこんなに体液過多がいるのか?
多くの要因があるが、一つの報告だとHD患者に比べて口渇感が強く、また飲水を多く飲む傾向にある。これは、PD患者で使用する透析液の糖が一因ではないかと言われている。
透析液の糖により高血糖を来し、口渇感がわき飲水量が多くなると考えられている(NDT2004)。また、HDに比べて常に口うるさく言われることもないのも一因ではないかと言われている(PD患者の外来通院は大抵は月1回程度であるため)。
PD患者の体液の評価における尿量の判断も米国とヨーロッパでは真逆である。
米国は尿量は体液量と関連性が強いといっているが、ヨーロッパでは強くないと言っている。ここもまだわかっていないところである。

◇体液過多に関わる因子としては
常日頃外来の患者にも話す機会が多いと考えるが、一番重要なのは塩分の制限である。なので、ここは一番気をつける必要がある。下の図でも示すように体液過多の予防で気をつけることは、塩分制限・栄養をしっかりとる・動脈硬化の予防・全身の炎症を防ぐことが気をつけられることである。


◇透析の種類で何か変わるか?
腹膜透析には大きく分けるとCAPD(手動で透析を行う方法)とAPD(機械で透析を行う方法)がある。また、透析液としてもブドウ糖液とイコデストリン液がある。
まず、透析液に関してはGDP(ブドウ糖分解産物)が一つの話題である。このGDPが高いと腹膜劣化性につながるので、高濃度のブドウ糖液は使用しないほうがいいとも言われてはいる。Cochrane reviewでGDP産生が低い透析液を12か月以上しようしたほうが、腎機能の保全や尿量の増加につながったという報告が出てはいるが、これに関しては反対の意見も多い。GDP産生が低い透析液を使用した場合に除水効率が下がり体液過多になる報告がある(PDI 2016)。残存腎機能が低下してきて、除水効率も下がってきた場合にイコデキストリンを使用する場面が多く、これは前述のCochraaneの報告でも有用性が示唆されている。

では、APDとCAPDでの違いに関しては、観察研究ではあるが体重コントロールと塩分除去に差はないと言われている。

なので、結論としてはPDでの体液コントロールは臨床的な評価だけでは難しく、様々な方法を駆使しながら行う必要がある。
また、体液過剰を防ぐために塩分の制限・利尿薬の管理を行うことが重要である。
透析方法に関してはPETでhighの症例であれば、APDで頻回交換が最適であるしPETでlowであればCAPDでゆっくり交換が適切である。