まず、はじめにProsのほうから。
Prosとしては、慢性腎不全にとって絶対に高カリウム血症はダメ！！
では、新規に出るK吸着薬を用いてしっかりコントロールしよう。そのために、K吸着薬のことを再度勉強してみよう！以前の記事も参考にしていただきたい。
まずは、現在使用されているものについてまとめてみる。本邦ではまだ承認されていない薬剤もあるが、重要である。
表：高カリウム血症の吸着薬まとめ
では、各薬剤に関して少し深堀りをしてみる。
■ポリスチレンスルホン酸（SPS）：
これは、米国FDAで1958年に承認されている（もう半世紀も前の薬で今も活躍している薬なのである。）この薬に関しては大規模なRCT検査は行われておらず、観察研究が主体になっている。2015年に発表された小規模人数のRCTだが、一定のK低下作用が示されている。
しかし、この薬で悩まされるのは好ましくない合併症である。これは、患者、医師からもこの薬の評判をさげる理由となっている。
まず、悩まされるのが単剤で投与時に生じる便秘である。これを解決するために、SPSを高浸透圧物質であるソルビトールに溶解して便秘の副作用が改善する方法がある。しかし、腸管壊死・穿孔の重大な合併症が報告されている。2013年に報告されたSystematic reviewでも、30の論文で58人のケースで腸管穿孔が生じている。ソルビトール溶解は41人で17人はソルビトール非溶解だったので、SPS自体が害があることがわかる(報告では大腸壊死の割合がSPS使用者で0.14%、非使用者は0.07%)。
2019年にSPSに対しての後ろ向き研究ではあるが、65歳以上の20020人のSPS内服者を対象に研究された。それとマッチするように非使用者20020人を選択し、30日間での消化管の合併症の有無を比較した。SPS使用群では37人/1000人中、SPS非使用群は18人/1000人であった(HR:1.94 (1.10-3.41))。この研究結果からは、SPS使用で入院や消化管合併症が増加することが多くなったことがわかる。
つまり、もし使う場面がなければ、なるべく合併症の観点からSPSに関しては使わないほうがいいことがわかる。
■Patiromer（パチロマー）：
これは新世代の高カリウム血症の薬で、2015年10月にFDAで承認されている（AMETHYDT-DN trial：下記参照）。
非吸収性のポリマーで、結腸で完全にイオン化されてカリウム濃度が最も高値の場所で、カルシウムとカリウムを変換し高カリウム血症を改善する。
AMETHYDT-DN trial：Phase 2 RCT、eGFR 15-59ml/min/1.73m2の糖尿病性腎症患者でACE-IかARB、もしくは両者を持っていて、血清カリウム >5mmol/lの患者306人に対してPatiromerを8.4-33.6ｇ/日で開始し4週と52週で見たものになる。
投与群ではK血中濃度は低下し、副作用としても低マグネシウム血症（7.2％）や便秘（6.3％）、低カリウム血症（5.6％：K＜3.5）などが認めれた。
Patiromerに関する研究は、2015年のAMETHYST-DN、2015年のOPAL-HK、2019年のAMBERは抑えておく必要がある。下にまとめる。
これは心不全患者でRAS阻害薬使用者の高カリウム血症のマネジメントでPatiromerを使用するとどうなるのかをみているRCTである。
■ZS-9(Sodium zirconium cyclosilicate：SZC)：
Lokelmaという粉の形状で2018年5月にFDAに承認された。選択的に水素・NaとKを交換する結晶構造になっている。
投与の推奨としては10ｇ×3/日で48時間、その後は10ｇ/日に減量して投与を行う。この薬もSPSやPatiromerと同様に他の薬内服と前後2時間はずらす必要性がある。
ここでも、キーの論文をまとめてみる。
2015年のHARMONIZE、2015年のNEJMの論文、2019年のCJASNの論文である。
あとは、ここに考えなくてはいけないのがコストの問題である。
Patiromerは一ヶ月で1032ドル（＝約11万円）、ZS-9(Sodium zirconium cyclosilicate：SZC)も1ヶ月で900ドル（＝約10万円）、ポリスチレンスルホン酸はものにもよるが1ヶ月で1万円前後になっている。
なかなか、月10万は厳しい、、、
今後新規治療薬値段が抑えられつつ、我々のもとにくることを切に望む。
