心筋障害の分類に関して(Classification pf patients with myocardial injury)

特に腎疾患は関係なく、心筋障害の分類に関して触れてみよう。
これに関してはHeart 2017の論文が参考になる。

個人的には知らなかったのだが、この論文では心筋梗塞の原因を５＋αで分けている。
Type1：冠動脈粥種や破裂に伴う心筋虚血
Type2：心筋への酸素需要と供給のバランス不良に伴う心筋梗塞
Type3：心筋梗塞に伴う突然死
type4a：PCIに起因する心筋梗塞
type4b：ステント塞栓に伴う心筋梗塞
type５：心臓外科手術による心筋梗塞
injury：様々な原因によるもの(急性、慢性を問わず。)

この論文で面白いなと思ったことは、type２の心筋梗塞はtype1と同じように年齢が上昇するにつれて増加している。
では、慢性腎臓病などの腎疾患がある人は、type2の心筋虚血が通常の年齢よりも早まらないのかな？と思ってしまう。

また、この論文の中でアルゴリズムがあり、トロポニンの値が一つの指標になっている。トロポニンは腎不全患者では高くなることが知られている。ただ、高くなりやすいが、正常値よりも高い症例では低い症例に比べて左室収縮能の低下などあることも報告されている。

心臓にフォーカスを絞ってみると、本当に腎臓との関係性がよく見えてくる。

透析患者や慢性腎不全患者さんの心臓死(Cardiac death in dialysis or CKD patients)

透析患者さんの心臓死に関して、研究会での話を聞き色々と勉強になったので書き留めたいと思う。
臨床の現場でも慢性腎不全や透析患者さんの死因で心臓死の患者は多い印象が強い。
心臓死といっても心不全や心筋梗塞や突然死などがある。

突然死に関してはKのコントロールなどが不良であったり、心筋の障害に伴い心室細動などを起こし突然死するのかな？と思っていた。
JACCの2015報告で、突然死の原因として徐脈性不整脈に伴う突然死が原因であったと報告している(50人をリクルートして、5人の人が亡くなった報告である)。

徐脈性不整脈が原因であれば、今後、慢性腎不全患者や透析患者さんの心疾患に対してのβブロッカー投与はどうなんだろ？と思ってしまう。ここは調べるべきポイントなのかなとも思う。

NDT2015の研究で、台湾の末期腎不全の患者28471人(9700人のPD患者、18771人のHD患者)と113769人の腎疾患を有していない人で、恒久的心臓ペースメーカーの挿入の割合などを見ている。
この研究では、コントロールに比べHD患者でHRで3.26、PD患者でHRで2.36の恒久的ペースメーカー挿入であった。

この研究では、透析患者さんのペースメーカーの挿入の割合が高いことがわかる。
また、反対に徐脈を来したために入れたのか？とも解釈ができる。

では、透析患者全員にペースメーカーを入れればどうなのか？
個人的には、房室伝導系の破綻などが起こっているので、全員に入れた時のベネフィットがそこまで高いのかな？と思ってしまう。

腎臓が悪い人にとって心臓の問題は重要なところである。しっかりと考えながら診療にあたっていきたい。

血液透析患者におけるPTH管理の重要性(PTHによる血液凝固)

2016年度のアメリカ腎臓学会で上記の報告が出された。

しかも、日本人の報告である。嬉しいし、自分も頑張らなくてはなと思う。

36人の透析患者さんでダイアライザーの凝固を見たものである。(ダイアライザーの凝固は透析の終了後にダイアライザーの空洞に10個以上の凝血があったものとしている)

この研究では凝血との関連があるものとして、PTHやALPなどがあった。

ALPを低い群と高い群に階層化して、低い群での凝血との関連を見るとintact PTHが100をカットオフとして100を超えるものは２倍の凝血があったと報告している。

日本のガイドラインではPTHの目標は60-180pg/mLであるが、その中で回路凝血が多い人はPTHの管理目標を100未満にするのは一つの方法なのかもしれない。

だけど、本当にこのような臨床研究報告を見ていると刺激を受ける。

多発性骨髄腫を透析で治療できないか？本題 (Dialysis for multiple myeloma)

前回、多発性骨髄腫に対する透析で基礎の部分をお話した。
ちなみに、2016/12月号のCJASNのMoving point in nephrologyはparaprotein特集でありワクワクしてしまうので見ていただきたい。

前回もお話ししたように多発性骨髄腫の腎機能障害の原因となりうる軽鎖は(22.5-45kD)である。

まず、初めに治療的血漿交換は軽鎖を取り除けるのではないか？と考えられた。
最近の大きなRCT(104人のcast nephropathyの症例)で6ヶ月の時点での死亡や透析や腎機能改善に利点をもたらさなかった。
しかし、最近のもので大抵はボルテゾミブを投与する前に行う血漿交換をボルテゾミブと血漿交換を併用して行なったら14人中12人の腎機能が改善したと報告がある(NEJM 2011)。

ただ、現時点でのエビデンスとしては血漿交換は有用ではないというところである。

High-CutOff hemodialysis(HCO血液透析)は大きな膜孔(10nm)のヘモフィルターを用いて数週間の間、軽鎖を除くために使用される。High-Flux膜よりも2倍以上の大きさであり、大きさとしては約60000Dまで除くとされている。
なので、軽鎖はのぞかれると考えられている。試験管内の実験でも3週間のHCO-HDで90％の軽鎖が除去されたと報告されている(JASN2007)。
しかし、様々な研究で化学療法を上回るようなHCO-HDの結果は不明確であった。
また、化学療法が一定頻度で腎機能を改善させるため腎機能の改善に純粋にHCO-HDが有用であるというのは難しかった。

そこで、出たのがヨーロッパからのトライアルでEuLite trial(European Trial of Free Light chain removal by Extended Dialysis)とMYRE trial(Multiple myeloma and renal failure due to cast nephropathy)である。
MYRE trialはongoingで、透析が必要な多発性骨髄腫の急性腎不全の患者にボルテゾミブを基本とした化学療法を行い、透析を通常透析にするかHCO-HDにするかで比較したものである。これの結果は待ちたい。
EuLite trialは結果はまだpublishされてはいないが、英国でのmeetingで報告された。
90人のランダム化されたHCO-HDかHigh flux透析の比較で、HCO-HDは腎機能の改善に寄与しておらず、感染の合併症が増えたと報告している。

果たして、ここの部分はどうなるのか？今後の動向が楽しみです。
日本ではHCO-HDはやっているところもあるかもであるができないところが多いので、この結果が有用だと出ればこのような透析も選択肢になるのかもしれない。。

多発性骨髄腫を透析で治療できないか？導入編 (Dialysis for multiple myeloma)

今回上記の話にしたのは多発性骨髄腫の患者さんで一定頻度で腎機能障害を起こす患者がいる(この話は希望があればまた、書きます)。
その際に腎機能障害の改善が乏しい際に、緊急的な血液透析の方法を選択することが多い。次の投稿で述べるが、血液透析を行う際にヨーロッパの研究でHigh cut off dialysisの研究(EuLite Trial)の研究が今年学会で報告されていた。以前にこのブログでも触れている。
それに合わせて、最初は透析の基礎的なことをお話ししようと思う。

透析に関しては、ダイアライザーの部分が重要な役割を果たしている。
ダイアライザーで血液の流れと逆向きに透析液を流すことで、拡散と濾過の原理を用いて尿毒症物質の除去や電解質の調整や不足物質の補充、水分の除去を行い廃絶した腎臓の代わりとして働いている。

ダイアライザーを通過する際に、どれだけ物質が除去されたかを示すのがクリアランスであり、血液流量(QB)、透析液流量(QD)、総括物質移動面積係数(KoA)で規定される
(ちなみにQB,QDで遅い方がクリアランスを規定する：
例として通常透析ではQB:200ml/min,QD:500ml/minの際はQBが規定するし、
CRRTではQB:150ml/min,QD;500ml/hr=8.8ml/minでは、QDが規定する)。

ダイアライザーに関してはβ2MGのクリアランスでⅠ〜Ⅴ型に分類されている。

KoAはKo(透析膜の通過しやすさ)×A(面積)で決定される。
ここで、面積が大きくなればダイアライザー内の通過時間が長くなり分子量の大きな物質が除去されやすくなる。
また、膜の種類によって膜孔の大きさが異なり大きいと分子量の大きなものが抜けていく。分子量としてはダルトン：分子量の単位で示されている。

・小分子量(500ダルトン以下)のものとして、尿素窒素(60ダルトン)、クレアチニン(130ダルトン)、電解質(数十〜数百ダルトン、K(39ダルトン)、尿酸(168ダルトン)、水(18ダルトン)、アルミニウム、アンモニアなど

・中分子量(500～5000ダルトン)のものとしてビリルビン(535ダルトン)、ビタミンＢ12(1355ダルトン)、ポリペプチド、ポリオールなど

・大分子量(5000ダルトン以上)のものとしてβ2-ＭＧ(11800ダルトン)、α1ミクログロブリン(33000ダルトン)、インスリン、プロラクチン、レニン、ヘモグロビン(68000ダルトン)、アルブミン(69000ダルトン)など

免疫グロブリンはIgG(15万ダルトン)、IgG(16万ダルトン)、IgM(90万ダルトン)になっている。
軽鎖はIgG(γ鎖：53000ダルトン)、IgM(μ鎖：65000ダルトン)、IgA(α鎖：55000ダルトン)
IgE（ε鎖：73000ダルトン)である。

今回は透析の基礎的な部分をお話しさせていただいた。これを基礎として次回EuLite trialなど骨髄腫と透析に関して触れる予定である。

肝硬変患者の輸液に関して(Transfusion strategies in cirrhosis)

あけましておめでとうございます。
今年も一年このブログを通して、何か伝えられればなと思っています。

さて、新年第一弾は上記タイトルとした。
僕たち腎臓内科にとっても相談されてどうしようかなと迷うものの一つに肝硬変患者における輸血をどうするかがある。
そこで、今回は2016年の論文を参考にしながら少し記載をして見たいと思う。

まず、ここに記載してあるものとして肝硬変の凝固能に関してである。
僕の認識では、肝硬変患者では凝固しにくく出血しやすいという印象が強かった。しかし、これも最近は認識が変わっているらしく、肝硬変患者は凝固しにくいことはないということである。
肝硬変患者では静脈血栓リスクは上昇する(Am J Gast 2009)。
実験では肝硬変患者で血小板が5万以下の場合のみトロンビンの産生の障害が生じる(Hepatology 2006)。
なのでPT時間だけで、出血傾向は言えない。メタ解析でも予防的なFFP投与の使用が赤血球輸血の使用を減らしたことはないので、PT時間だけを参考にしてPT時間を改善するのは良くないのであろう(Transfusion 2012)。

肝硬変患者に一定頻度で輸血を行うことがあるが、これは消化管出血の患者でHb<7g/dlで輸血をする群の方がアウトカムはよく、再出血が少なかったとされている(NEJM 2013)。
最近のヨーロッパのガイドラインではHbの目標が7-8g/dlとなっている。

予防的な投与はどうかではあるが、小さな研究では予防的なFFPの使用は出血のリスクを低下させたなどの報告はあるが、この群では出血リスクが低い人を対象としており、判断は難しい(Hepatorogy 2016)。

肝硬変患者さんにおける輸液や輸血の分野ではまだまだこれから色々と解明されてくるであろう。

肝硬変患者さんは多く、自分もしっかりとした対応などできるようになりたい。

透析患者のアクセスを再考する(access of hemodialysis patients)。

年末の最後の投稿は透析患者のアクセスについて考えるです。
これは2016年のJASNの論文があり、アクセスの違いでの死亡率などを見ている。アクセスに関しては臨床向けでAVFと透析カテーテルの比較である。
ちなみにこの論文もインパクトのある論文top10にあった。

僕らは慢性腎不全で血液透析を腎代替療法として選択した患者で、慣習的に血液透析を始めるときにシャントの増設を行い血液透析を始める。

シャント増設の時期に関しては、個人個人の考えがあるとは思うが、自分はGFRが10を切るのが数回持続する様であれば提案する様にしている。

透析開始時期に関しては日本透析学会のステートメントでは、腎不全に伴う症状がない場合でもGFR<2を下回るまでには透析を開始するのが望ましいとなっている。

透析開始時期に関しては有名な論文としては2010年のNEJMの論文であろう。
この論文は
1) GFR=10-14ml/min での早期導入と　2) GFR=5-7ml/min での晩期導入
の２つのグループにランダムに患者を振り分け3年以上観察した結果、死亡率、合併症に関して差は見られなかったというものである。半分近くが腹膜透析患者であったりと実際のpopulationと異なる部分はありますが、とても重要な論文です。


シャントの増設をするときに患者さんは
「もう少し粘らせてください、様子を見させてください」
とシャントの増設が遅れてカテーテルで透析を行い、その時にシャント増設をする患者がいることは事実である。
なんとなくはカテーテルの透析は死亡率高いなとわかってはいたが、今回の論文は重要である。

この研究はコホート研究で115425人の67歳以上の血液透析患者で検討している。
比較としては
1)シャント増設、2)シャント増設を行なったがシャントがダメでカテーテルで導入、3)カテーテルで導入の３群を比較している。
結果は
シャント群とカテーテル群の比較：
58ヶ月の段階でシャント増設群ではカテーテル群に比較して死亡率が少なかったと報告している(HR:0.50,95%信頼区間 0.48-0.52 p<0.001)。
死亡率もシャント増設群では6ヶ月で9%,12ヶ月で17%,24ヶ月で31%なのに対して、カテーテル挿入群では6ヶ月で32%,12ヶ月で46%,24ヶ月で62%であった。

シャント増設を行なったがシャントがダメでカテーテルで導入群とカテーテルで導入の群の比較：
結果は
58ヶ月の段階でシャント増設を行なったがシャントがダメでカテーテルで導入群ではカテーテル群に比較して死亡率が少なかったと報告している(HR:0.66,95%信頼区間 0.64-0.68 p<0.001)。
死亡率もシャント増設を行なったがシャントがダメでカテーテルで導入群では6ヶ月で15%,12ヶ月で25%,24ヶ月で42%なのに対して、カテーテル挿入群では6ヶ月で32%,12ヶ月で46%,24ヶ月で62%であった。

なので、僕らはこのデータなどもしっかりと参考にして患者へのアクセスを考えていく必要があるし、しっかりとシャント増設を勧めることが重要である。