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1. 概要
このスタディは米国・日本・ニュージーランド29施設で（日本からは4市中病院と2大学病院）おこなわれ、血液透析患者330人（日本からは112人）の、内シャント狭窄（狭窄率50％以上、新規か再狭窄かは問わない）が対象だった。
シャントの内訳は：
前腕（橈骨動脈－橈側皮静脈）166人
肘（上腕動脈－橈側皮静脈）120人
肘（上腕動脈－穿通枝）32人
その他 12人
吻合部 84人
動脈流入路 11人
橈側皮静脈本幹 66人
穿刺部 37人
吻合部静脈側* 26人
（*swing point、周囲組織から剥離し「ぶらぶら」させた皮静脈の基点）
静脈流出路 106人
とある。論文には国ごとのシャント種類・狭窄部位の内訳はないが、肘シャントの多くは「上腕・ファースト（こちらも参照）」の米国で、その多くが静脈流出路の狭窄であったろうと推察される（狭窄前後の静脈径は、平均7.2ミリもある）。
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| 肘シャント（引用元はこちら） |
こうしたシャント狭窄に対し、介入群・対照群のいずれもpre-dilationで拡張を行い（平均バルーン径：7.2ミリ、平均拡張回数：2.1回、平均最高拡張圧：18気圧）、両群ともに狭窄率は10％程度に改善した。
そのうえで、介入群は0.035インチガイドワイヤー対応の薬剤被覆バルーンで、対照群は標準バルーンで、それぞれ追加拡張をおこなった（平均バルーン径：7.3ミリ、平均バルーン長：54ミリ、平均拡張回数：1.3回、平均最高拡張圧：10気圧）。
なお、スタディの性質上どうしようもないことだが、標準バルーンと薬剤被覆バルーンは見た目が異なるため、バイアスを排除できない。それでなのかは分からないが、介入群は全例が180秒以上拡張していたのに対し、対照群は64％しかしていなかった。いずれにせよ、両群とも申し分なく狭窄を解消し、手技を終えた。
それで、どうなったか？
プライマリエンドポイントは、手技後6ヶ月間の開存率。つまり、再手技（①シャント不全徴候をともなう50％以上の再狭窄、または②シャント不全徴候を伴わない70％以上の再狭窄があった場合）がなく、シャント流路内に血栓もできないことだった。
その結果、対照群の6ヶ月開存率は59.5％だったのに対し、介入群は82.2％だった（p<0.001）。ワースト・ケース・シナリオ解析（フォローできなかった介入群は全例再手技となり、フォローできなかった対照群は全例開存していたと仮定）でも、充分に有意差がでた（62.5％ v. 73.5％、p=0.02）。
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| 再手技減少の宣伝（引用元はこちら） |
なお、国ごとや病変部位ごとのサブ解析データは入手できなかったが、「米国」と「米国以外（ニュージーランドは4症例なので、ほぼ日本）」のサブ解析ではどちらも遜色ない結果だった（米国の開存率は介入群で81％・対照群で65％、米国以外は介入群で83％・対照群で50.8％）。
安全性は、手技後30日以内のシャント関連有害事象に有意差はなく（介入群4.2％、対照群4.4％、p=0.002）、12ヶ月後の死亡率にも有意差はなかった（介入群9.4％、対照群9.6％）。ただし、あえて挙げると手技後12ヶ月以内の肺炎が介入群で高かった（介入群7.1％、対照群3.1％、有意差データはなし）。
2. 感想
パクリタキセル被覆バルーンといえば、末梢動脈疾患にはすでにLUTONIX®（こちらも参照）とINPACT®が用いられ、どちらも遜色ない印象で用いられているようだ（ドイツのリアルワールドなデータ・インタビューはこちら）。
バスキュラーアクセス治療ではまずLUTONIX®が認可されたが、その根拠となる報告がやや残念（こちらも参照）で、「やっぱりシャントは別なのか・・」というペシミズムが拭えなかった。だから、今回申し分のない結果がでて、よかった。
なお安全性については、末梢動脈疾患では被覆バルーン群で死亡率が対照群よりたかく心配された。しかし因果関係は明らかでなく、少なくともバスキュラー・アクセス領域のメタ・アナリシスでは有意差がみられなかった（J Endovasc Ther 2019 26 600）。
ひきつづき短期・長期の有害事象には留意が必要なのはもちろんだが、バスキュラーアクセスの場合、論文著者もいうようにシャントの頻回狭窄や早期再閉塞による害（入院、再手術、不十分な透析、カテーテル関連合併症など）との兼ね合いも考慮すべきなのだろう。
また本スタディは、日本の施設も参加しているので親しみやすいだろう。実臨床では得てして、「遠くのhigh-qualityスタディ」よりも「近くのnot-so-high-qualityスタディ」のほうが結果を受け入れやすいものだ。「近くてhigh-qualityスタディ」の今回、日本側の詳細な情報がわかると、より参考になるだろう。
2. 感想
パクリタキセル被覆バルーンといえば、末梢動脈疾患にはすでにLUTONIX®（こちらも参照）とINPACT®が用いられ、どちらも遜色ない印象で用いられているようだ（ドイツのリアルワールドなデータ・インタビューはこちら）。
バスキュラーアクセス治療ではまずLUTONIX®が認可されたが、その根拠となる報告がやや残念（こちらも参照）で、「やっぱりシャントは別なのか・・」というペシミズムが拭えなかった。だから、今回申し分のない結果がでて、よかった。
なお安全性については、末梢動脈疾患では被覆バルーン群で死亡率が対照群よりたかく心配された。しかし因果関係は明らかでなく、少なくともバスキュラー・アクセス領域のメタ・アナリシスでは有意差がみられなかった（J Endovasc Ther 2019 26 600）。
ひきつづき短期・長期の有害事象には留意が必要なのはもちろんだが、バスキュラーアクセスの場合、論文著者もいうようにシャントの頻回狭窄や早期再閉塞による害（入院、再手術、不十分な透析、カテーテル関連合併症など）との兼ね合いも考慮すべきなのだろう。
また本スタディは、日本の施設も参加しているので親しみやすいだろう。実臨床では得てして、「遠くのhigh-qualityスタディ」よりも「近くのnot-so-high-qualityスタディ」のほうが結果を受け入れやすいものだ。「近くてhigh-qualityスタディ」の今回、日本側の詳細な情報がわかると、より参考になるだろう。
そのうえで、どうするか？
日本のシャントPTA医療は、今年の医療報酬改定で点数が引き下げられる以前から「1処置1バルーン」の原則で成り立っている。よって、被覆バルーンを追加するのは、いまのところは頻回狭窄のケースなどに限定されるだろう。
その意味では今回、新規より再狭窄病変で有意に開存率がすぐれていたのは、朗報かもしれない（新規病変は介入群90.7％・対照群75.6％で信頼区間[-0.1％～30.4％]、再狭窄病変は介入群78.9％・対照群52.4％で信頼区間[14.2％～38.8％]）。
今後、その有効性がリアル・ワールドで確認されれば、「被覆バルーンを追加すればPTA1回分（＋再手術、入院、カテーテル・・・）が節約できる」といった議論が進むかもしれない。
医療費の問題は複雑だが、いわゆる「ステークホルダー」それぞれが納得できるとよいだろう。なおその際には、「患者」という大切なステークホルダーのことも忘れてはならない。PTAの痛みに耐えるのも、新しい機器の関連有害事象を被りうるのも、結局は患者だからだ。
日本のシャントPTA医療は、今年の医療報酬改定で点数が引き下げられる以前から「1処置1バルーン」の原則で成り立っている。よって、被覆バルーンを追加するのは、いまのところは頻回狭窄のケースなどに限定されるだろう。
その意味では今回、新規より再狭窄病変で有意に開存率がすぐれていたのは、朗報かもしれない（新規病変は介入群90.7％・対照群75.6％で信頼区間[-0.1％～30.4％]、再狭窄病変は介入群78.9％・対照群52.4％で信頼区間[14.2％～38.8％]）。
今後、その有効性がリアル・ワールドで確認されれば、「被覆バルーンを追加すればPTA1回分（＋再手術、入院、カテーテル・・・）が節約できる」といった議論が進むかもしれない。
医療費の問題は複雑だが、いわゆる「ステークホルダー」それぞれが納得できるとよいだろう。なおその際には、「患者」という大切なステークホルダーのことも忘れてはならない。PTAの痛みに耐えるのも、新しい機器の関連有害事象を被りうるのも、結局は患者だからだ。
