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| 末梢側が造影されない |
Q：どうしますか？
再循環率がたかいだけなら中枢側の病変も考えられるが、浮腫など静脈高血圧を示唆する所見はみられない。血液流量が低いことから、末梢（吻合部）の病変が示唆される。また、本例のように長い間PTAを受けていない場合、本幹が途絶し側副血行路でシャントが成立していることも多い。
なので、本症例を動脈側から流れに沿って造影したなら、下図のように「もやもや病」のような所見だろう。
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| 吻合部が狭窄・本幹が途絶・側副路が発達 |
側副血行路は患者さんの身体が工夫した結果であるが、残念ながらこのタイプは修復が難しい。PTAをしようにも本幹は途絶して時間が経っているのでガイドワイヤーは入らないことが多い。また手術で再建しようにも、つなぎなおす本幹がない（肘シャントになってしまうだろう）。
しかし、「意志のあるところに道ができる」というわけで、エコーで道をさがす。すると、下図のようにどうにか一本、糸のような道がみつかることもある。
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| （破線は元の本幹） |
ここで求められるのが、臆病と蛮勇を避ける中庸の徳を説いたアリストテレスのいう「フロネシス（実践知）」であり、日常語彙でいう「臨床判断」である。通せるのか？安全に？という考えなしに突っ込むわけには行かない。
そのうえで、たとえ可能性が未知でもやることが正しいと信じるのなら、孟子の言うように「千万人といえどもわれ往かん（公孫丑章句 上）」である。あるいは、先日公開されたディズニー映画『アナと雪の女王2』にある、“Into the Unknown”である。
細いところを細いワイヤーでそーっと通し（こちらも参照）、追従させた造影カテーテルで道を確認しながらすすめ、固いところは太いワイヤーに入れ替えてぐっと押す。通したら、これまたそーっとバルーンで拡げる。
すると・・・下図のような新しい本幹ができる。これで、患者さんはその日から透析が問題なく行える。
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| 側副路は造影されなくなる |
ディズニー映画『ピノキオ（1940年）』の“Hi-Diddle-Dee-Dee”で歌われるショービジネスのような「すてきな稼業」ではなく、『メリーポピンズ（1964年）』の“Chim-Chim-Cheree”に歌われる煙突掃除のようなシャントPTA。こんな時はまさに、「何て素敵な、この眺め」である。
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| （出典はこちら） |
