まだ、この投稿を記載時点でCOVID-19の勢いは衰えていない。
日本透析医学会からも透析患者のCOVID19の患者数・死亡者が報告されているが徐々に増加傾向にある。血液透析に関しては、感染管理も徹底はしているが、もともとサテライト（維持透析施設）先での透析も含めて透析患者同士の間隔が少ない場合が多い。
我々が新規に緊急的に透析が必要になる場合には、首や大腿からカテーテルを挿入して血液透析導入とする場合がほとんどである。このCOVID19の中、緊急透析導入を腹膜透析で行うのはどうかという風潮が、本邦でも出ている。実際に友人の医師が出張して腹膜透析カテーテルを入れに行くので緊急腹膜透析導入をしてくださいということを言っている。
今回、この緊急腹膜透析に関してCJASNに報告があり、実際の症例もふまえてメリットなども考えてみたいと思う。
症例：
80歳男性がCOVID -19による低酸素性呼吸不全とショックにてICU入室。挿管され人工呼吸管理をされていた。血清Crが入院時の1.0→6.3mg/dlまで上昇し、無尿になった。体重も12kg上昇している。高カリウム血症などはなく、腹部手術歴も今までない患者。この患者の管理で腎臓内科がコンサルトを受けた。
・コンサルト後に考えること
このコンサルトを受けた思考過程として、腎不全の原因はショックに伴うATN(急性尿細管壊死)なのか、薬剤性なのか、COVID19によるAKIなのか(以前の記事参照)を考え、無尿で体重増加もあり腎代替療法は必要になると考えると思う。今までなら循環動態などを加味しながらCRRT(持続的血液透析)にしようかIHD(間欠的血液透析)にしようかと考えたと思う。
しかし、この症例に緊急腹膜透析という選択肢もあるというのが今回の主な話である。
今までのCOVIDがない状況で本邦では選択肢は少なかったのではないか？世界ではCOVID流行前からも報告は多い(CJASN2018)
では、ここからは少し細かく見ていこう。
・どのようなAKI患者に緊急腹膜透析が適応になるのか？
反応性の体液過剰、代謝性アシドーシス、高カリウム血症などの臨床的に透析が必要になる場合で、活動性の腹膜病変（腹膜炎、小腸閉塞、最近の腹部手術歴）がないこと、重度の高カリウム血症がないこと、腹腔内圧が過度に上昇していない患者が適応になる。BMI＞30kg/m2は相対的な禁忌になる。CRRTで透析回路の血栓閉塞が生じた場合には腹膜透析に移行できるかは考慮してもいいとされている。
□腹膜透析カテーテル挿入
COVID19が流行している際に、手術室からICUへの移動が制限され腹腔鏡下のカテーテル挿入術ができない場合もあり、ベッドサイドでカテーテル挿入術をするのが一つの方法として述べられている。その場合にCOVID19感染リスクを減らすために最小限の人数で入り、第一カフを巾着縫合で縫うことでリークを減らし、すぐに使用できることが報告されている(World J Sug 2020)。
□初回の透析処方
腹膜透析処方の基本は以前の記事をぜひ参考にしてもらいたい。
腹膜透析液の交換回数などの点でAPD(automated peritoneal dialysis)がCAPD(continuous ambulatory peritoneal dialysis)より優れていると言われているが、機械などのリソースの問題点はある。APDの場合に2時間交換で、12時間行い、total volumeで10000-12000ml程度が初期量としては推奨されているが、環境によって量は調整してもいい。透析液に関しては、グルコース濃度をあげることで除水量を増やしたり、低血圧や過除水にならないようにしていく必要がある。
PD処方は毎日評価を行い、体液量や酸塩基平衡異常などをチェックする。高度に異化が進んでいる患者では、１時間毎に交換するAPD治療は体液管理や代謝管理に有効であることが報告されている(CJASN 2012)。
□腹膜透析の効率
個々によってPDにおけるクリアランスは変化する（疾患の重症度や合併症や腹膜の透過性の状況によって）。Kt/VureaはPD患者ではPD効率を見るのには不適切であるが、ISPDガイドラインではKt/Vureaは0.3／日、週で2.1（0.3＊7日）がHDの週3回でKt/Vurea 1.2と同等であると考えられている（Perit Dial Int 2014）。
□COVID-19の感染状況下の中での問題
・腹臥位のポジション
COVID19でニューヨークの病院の集中治療室に入院した患者のうち、31％が腎代替療法を受け、17％が腹臥位をとっていた（Lancet 2020）。腹臥位でも、腹膜透析がAPDを行いうまくいったという報告（Perit Dial 1998）はあるが、本邦では難しい可能性はある。体位変換の際にAPDをおこなうことは一つの方法かもしれないが。
・人工呼吸器で腹腔内圧が上昇した場合
PD液があった場合に腹腔内圧が上昇し、横隔膜の運動が制限され人工呼吸の部分に弊害が出る事が考えられるが、呼吸器への影響は少なく、また腹膜透析の漏れも2000mlいれても10％未満であることが報告されている（Perit Dial Int 2014）。しかし、実際は500mlから開始して、24時間毎に評価をして最終目標を2000mlにあげていくのが一つのストラテジーである。また、腹腔内圧は18cmH2O未満に設定することが推奨されている（Kidney 360 2020）。呼吸器側は、プラトー圧とFiO2を持続的にモニターしていく必要がある。
・CRRTが凝固で動かなくなってしまった場合
COVID19では過凝固がしばしば問題になっている。これは、CRRTの抗凝固をヘパリンや全身のヘパリン投与やアルガトロバンなどにしても生じている（J Thromb Haemost 2020）。そのような患者にもPDはいい治療になる。
・スタッフを守るために
PDで長いチューブをもしも用いることができればCOVID19のハイリスク患者との接触をへらすことができる。また、CAPDではなくAPDであれば、患者エリアへ入るリスクを減らすことができる。
緊急のPDを行うことはCOVID19下の集中治療下のAKI患者で、考慮してもいいオプションかもしれない。今は大変な時期ではあるが、みんなの協力を得ながら患者さんにも、スタッフにとってもいい選択をしていく必要性がある。
