2015/07/13

Induction Therapy

 腎移植の免疫抑制レジメンは施設によって大きく異なり、前向きのRCTが組めない性質上そのままになっている。例えば導入レジメンは、私がいた施設では生体腎(低リスク群)にはbasiliximab(抗IL-2受容体モノクローナル抗体)+MMF+ステロイド+tacrolimus(腎毒性を嫌って3-4日目からゆっくり入れていた)、献腎(高リスク群)にはrATG+MMF+ステロイド+tacrolimusだったが、これは標準でもなんでもない。
 施設によってはalemtuzumab(抗CD52モノクローナル抗体)を使うところもあるし(私はこの薬のblack-box warningに挙げられている重度の自己免疫性溶血性貧血の一例を診たので怖くて仕方がないが、いまではCLLや多発性硬化症などにも用いられているようだ)、低リスク群にはステロイドを抜く場合もあるし、tacrolimus+MMFだけの場合もある。一応KDIGOは低リスク群にbasiliximabを第一選択にしているそうだが、これはcyclosporineしかなったころのデータに基づいた推奨で、outdatedな感もある。
 そこで、先月のCJASNにこの問題をaddressする論文(CJASN 2015 10 1041)が出た。これは2000年から2012年までに初回生体腎移植(クロスマッチ陰性、ABO適合、1-6 HLA mismatch)を受けた成人レシピエント群のうち、退院時にtacrolimus+MMF(MPA;mycophenolic acidと書いてあったがそのプロドラッグであるMMFのことだろう)を処方されていたすべての患者を後ろ向きに解析したものだ。Selection biasを避けるためにpropensity score analysisしているが、無理やりな感じは否めない。これが移植業界のエビデンスの根源的な弱点だ。
 結果、ステロイドを含んだレジメンではbasiliximabを使った群も使わなかった群もacute rejectionの率に差はなかった。ステロイドを含まないレジメンではbasiliximabを使った群よりrATGまたはalemttuzumabを使った群のほうがacute rejectionの率が有意に低かった。ただしoverall graft failureはbasiliximabとrATGが同じくらい、alemtuzumabはそれより有意に高かった。Alemtuzumabは置いといて、本論文は低リスク群のステロイド含有レジメンにおけるbasiliximabのadded benefitに疑問を呈する格好だ。
 おそらく、低リスク群にはtacrolimus+MMF+ステロイドで十分なのだろう。しかし、怖いからみんなbasiliximabを簡単にはやめないと思う。もしやめるとしたら、basiliximabを加えることによる免疫抑制過剰のリスクがあるという報告が出る時だろう。Calcineurin inhibitorに代わる、腎毒性のない薬として市場にでている(cyclosporineと比較したBENEFITトライアルはAm J Transplant 2010 10 535、日本では未承認;co-stimulatory pathwayに関与する薬というのが興味深くて以前に触れた)belataceptが余り広まらないのも、それが月1回クリニックで注射しなければならず手間(米国時代、移植後担当コーディネータが文句を言っていた気がする)なだけでなく、PMLやPTLDが出るとかリスクがあるからだと思う。