NETs

　NETsと言ってもトヨタとは関係ない（あれはNetz）。Neutrophil extracellular trapsの略だ。好中球が自爆して攻撃対象を網に引っ掛け、細胞内の爆弾を全て使って相手を殺そうとする自然免疫だ。抗MPO-ANCA抗体を好中球に振りかけるとこれが起こるらしく、ANCA関連血管炎の病態に関連していると考えられているそうだ（Clin Exp Nephrol 2013 17 631）。日本で主に研究されていることだから、こういうことは日本に帰ってきて初めて知る。
　[2016年7月追加]学会で挙げられたレファレンスは必ずしもrelevantでなかった。このあいだ研修医の先生がミニレビュー（J Immunol 2012 189 2689）を読んでいた。日本でもよく研究されているので、MPO-ANCAとNETsについての総説がでていた（日児腎誌 2014 27 81）。

ニッポンの酸塩基平衡

　腎臓内科学会が主催するセミナーをお手伝いしてきた。そこで、生化学のNa+とCl-だけでpH、pCO2、HCO3-を読もうとするニッポンの酸塩基平衡を習った。Na+からCl-をひくと、HCO3-とAGだ。

☆AGが正常（12）、HCO3-が正常（24）ならNa+ひくCl-は36になるはずである。この値が36からはずれている時には酸塩基平衡を疑わなければならない☆

　AGを12と仮定すればHCO3-を求めることができる。
　
　HCO3-からpCO2を求めるには、呼吸性の二次的（代償性）反応幅ΔpCO2がだいたいΔHCO3-かける1（個人的には代謝性アシドーシスでは1.2、代謝性アルカローシスでは0.7という人体実験データから得られた係数を使いたいが、面倒だから1にしてしまえということらしい）なことから、

pCO2＝40－（25－HCO3-）　⇔　pCO2＝HCO3-＋15

　HCO3-の正常値は24だが、覚えやすいように25に水増しして、マジックナンバー15がうまれるようにしている。これは米国の高名な先生が思いついて日本に伝えたそうだが、私は米国の腎臓内科フェローシップでは習わなかった。

　次にpHを計算で求めるが、まずそのために[H+]を求める（logはぱっと計算できないから）。[H+]、pCO2、HCO3-の間にはH-Hの式から次の関係がある；

[H+]＝24ｘpCO2 / HCO3-

　で、pH7.40のとき[H+]は40nmol/lで、この周囲でpHの小数点以下＋[H+]＝80が成り立っていることから、

pH＝7.80－[H+]/100

　となる。なんというか、個人的にはここまでしなくても生化学でHCO3-を測ったりガスを取ればいいような気がする（静脈血でもいいから）。ただ日本の一般生化学からも酸塩基平衡をひねり出すことができるというのは発見だった。

まずここから…

　ICUで働いているが、AKIに対しての認識（mortalityのindependent risk factor）が甘くアセスメントが曖昧（なんとなく輸液）と感じる。どうして尿沈査をみないんだろう、簡便で非侵襲的で有用な情報が得られるのに…と他人事のようにぼーっと思案していたが、それを広めるのが私の役目だろうが！と頭を金槌でなぐられたような気分になった。私がこの病院にいる限り、この病院の研修医は少なくともこの写真をみて所見を言えて、臨床的意義を理解し、どうマネジメントするかを知らなくてはならない。

　私からしたら基本的なことだが、それは私がそういう訓練を受けたからだ。逆に、まだこれを見て研修医が「円柱は円柱だけど…うーん…よく分からないです…何か小っさくてワサワサしたのがいっぱい入ってるけど…」とか自信なさげに答えるのは、そういう訓練を受けてこなかったからだ。私からしたら尿沈査などよりよほど煩雑で面倒くさい（服が汚れる）Gram染色を研修医が嬉々としてやるのは、そういうふうに動機づけられているわけで、尿沈査も「布教」しなければならない。そしてその主唱者は、私だ。

　でも、ひとりでやるのは、大変だなあ…。いつのまにか遠心分離機が倉庫にしまわれてしまったように、うちの腎臓内科では腎臓病のアセスメントに尿沈査を活用することが慣習化しなかった。半年自分なりに「布教」したのに誰も「改宗」してくれなかったのは残念だが、慣習はそう簡単には変わらないから仕方のないことで、これから少しずつやっていけばいい。とりあえず、ICUのAKIは尿沈査を研修医（場合によっては後期研修医）に見せるようにしよう。

レクチャリレー

　1月、2月と仲間が協力してくれたおかげで初期研修医対象の腎臓内科コアレクチャリレーが実現した。以下にリストを示す。重複しているのは、月によってまわってくるローテーターが違うからだ。腹膜透析、移植のレクチャは、4月から今いる病院に帰ってきてくれる先生方にお願いしようと思っている。また、ここに挙げていないがクラウド上にはあるレクチャスライドもある（血尿、蛋白尿、横紋筋融解症など）。クラウド上にあるということは、院外にいてもダウンロードして勉強できるということだ。

1/6　TMA

1/9　酸塩基平衡

1/10　CKD総論

1/13　AKI

1/15　骨髄腫と腎臓

1/16　ステロイド

1/17　高K血症

1/20　CKDと貧血

1/23　血液透析

1/31　ループス腎炎

2/3　CRRT

2/5　AKI

2/6　IgA腎症

2/7　CKD総論

2/10　腎生検・腎病理

2/12　高Na血症

2/13　血液透析

2/14　ANCA関連腎炎

2/17　免疫抑制剤（腎臓内科・腎移植でつかうものについて）

2/19　低Na血症

2/20　急性間質性腎炎

2/24　腎移植の基礎

2/26　酸塩基平衡

2/27　高K血症

2/28　高Ca血症

　これを始める前、懸念がいくつかあった。一つ目は外野が「こんなことして何になる」と言うこと、二つ目は「質をどうやって担保するのか」ということ、そして三つ目は初期研修医が「こんなことしてくれなくてもいい」と言うことだった。一つ目は無視すればいいし、「何かになる」と信じる仲間がいれば問題はない。二つ目は、まずとりあえず作ってから徐々に質を高める戦略だが、これからの課題だ。三つ目もいまのところ大丈夫だが、面白いスライド作り、インタラクティブなレクチャの仕方などをフェローたちに教えるのも私の仕事かなと思う。

最近の透析経験 2

　ある日、透析患者さんのシャント不全で透析室からPTA依頼があった。しかし入院時の血圧が70mmHg台で、PTAどころではない。普通の（敗血症やら出血やら降圧剤やらの）低血圧になる原因がないが、カルテを見直すと2週間前までは160mmHg台あった人だ。おかしい、とは思ったが、頭の中には「あれかな」という診断があった。

　というのも、透析患者さんの血圧が降圧剤が増えたわけでもないのにあるときから急に下がってしまっ時に心のう液貯留を疑うというのは、米国では腎臓内科専門医試験にも出るくらい有名だからだ。日本でも有名かも知れないが、ともかく透析室ではこの二週間血圧がさがってもターゲット体重を上げて降圧剤を切るばかりで、心エコーなどはなされていなかった。

　そこで「心タンポナーデを疑う」と院外から修行に来てくれたフェローに伝えると、行動力のある彼がICUからすぐさま心エコーを持ってきてくれた。みると、心のう液貯留があるし心臓の動きも悪そうだ。しかし、うちで拡張障害を判断なさるのは心エコー技師さんと循環器科の先生方。透析患者さんに心のう液がたまること自体はよくあるから、慢性貯留と言われて何もしてくれないかな…。

　こういうとき私は、人任せにせず議論できるように心エコー室まで患者さんについていく。画像を見ながら心エコー技師さんは「右室は拡張してるから大丈夫そうです」と第一印象をおっしゃったが、私には右心房が凹んでいるように見えた。循環器内科の先生とも相談して、たしかに拡張障害はあるし右室圧も高いが、心タンポナーデとまでは言えなさそうな結論になった。

　ここでわかったのは、循環器内科医の先生にとって「心タンポナーデ」には「STEMI（ST上昇の急性心筋梗塞）」と同じくらい緊急な響きがあることだ。だから今回のような「慢性心のう液貯留」と「心タンポナーデ」の間の病態は、「亜急性の心のう液貯留により拡張が軽度不全になり、血圧が低下している」と表現することで「じゃあ（心のう液を）抜こう」となった。

　というわけで心のう穿刺となった。しかも、tamponade physiologyがあるかどうかを検証するために右心カテを入れ、穿刺前後の値をチェックすることに。ちょっとドキドキしながら心カテ室の脇から観察していると、約500ml穿刺したあとで右室拡張圧も下がり、90mmHg台だった血圧も130mmHg台、40mmHg以下だった脈圧も正常化した（から本例はタンポナーデだったわけだが、まあ患者さんがよくなれば何と呼ぼうがたいした問題ではない）。

　心のう液の排液後にどんどん上がる血圧を見たときの充実感を私が忘れることはないだろう。よほど朗らかな表情をしていたのか、循環器科の先生も「満足？」と冷やかし混じりに励ましてくれた。米国で学んだことは日本でも使える。それは日本の先生方にも伝わる。そして、それがひいてはチームプレイで人の命を助けることが出来るんだ、と嬉しくなった瞬間だった。

最近の透析経験 1

　米国から帰って透析患者さんを診るとき耐えなければならないのは「米国透析医療の成績は悪い」という統計的事実だ。しかし患者さんの成績はさておき、「米国透析医療のトレーニングの質」は「日本の透析医療トレーニングの質」に比べてそんなに悪いのだろうか。私はそんなことはないと思う。

　たしかに米国には日本腎臓財団が30年以上前からやって延べ3万人以上を送り出してきた「透析療法従事職員研修」はないし、日本のように透析回診を月水金（または火木土）やったりもしない（「透析療法従事職員研修」は、今いるところに実習に来る人がどんなことをするかは知っているが、集中講義には出ていないのでコメントは控えたい）。

　しかし、日本に「透析バイト」のような診療機会がある一方、私が腎臓内科フェローシップの間にした透析回診では、フェローひとりとスタッフひとりがペアになって、経験豊かなスタッフから透析に関する様々な臨床上の問題を対応する術を学んだ。日本では毎回の透析ごとちがう医師が回診するところもあるそうだが、米国では同じ患者さんを半年担当することでラポールも生まれた。

　だから、自分としては「いくら透析患者さんの生存成績の悪い国からやってきたとはいえ、自分の受けた透析のトレーニングは決して悪くない」と思っている。しかし学び続けなければならないことに変わりはないと日々診療にあたっているが、最近「やっぱりそうだ」と自信になる経験と「それでも甘い」と痛感する経験をした。

　「甘い」経験は、透析患者のシャント関連菌血症。「シャント部の発赤は感度が低い」とはいえ、注意深い観察をすればうっすら紅いことはある。蜂窩織炎ではないので、たとえ紅くなってもうっすらだ。透析患者の発熱でフォーカスが不明なら、たとえ感度が低くてもシャント部は注意深く診察しなければならないし、たとえシャント部が普通に見えてもVANCを始めたい。自信になった経験は、次に書く。

Peerの重要性

　一緒に働いている先生方に言われるまで、IgA腎症のレビュー（NEJM 2013 368 2402）も、横紋筋融解症のレビュー（NEJM 2009 361 62）も、知らなかった。Peerの重要性はここにある。自分ひとりでは出来ない。こうやって高めあえる相手がいることが大事だ。