World Kidney Day

　2月14日はバレンタインデー。では3月14日は？もちろん世界腎臓デー（World Kidney Day、WKD）だ。八年目にあたる今年のテーマは皆が大好きな急性腎障害だ。ひょっとして、レデジントノートとその増刊が三月に出す特集記事もそれに合わせているのかな。
 　関連記事（KI doi:10.1038/ki.2012.427）を読んで驚いたのは、世界規模で急性腎障害を見ると、地域によって疫学に大きな隔たりがあることだ。発展途上国は、都市部では先進国に近い（敗血症、周術期低血圧、ACEI、NSAIDs、PPI、抗生物質、造影剤、他）パターンだ。
 　しかし地方にいけば様相が異なる。下痢（水の不衛生）、septic abortion、ヘビ毒、natural medicine、leptospirosis、その他の害虫…。インドの友人達は口をそろえて「始めて診た急性透析患者はヘビ毒による腎障害だった」「ICUの半分はヘビ毒、もう半分はleptospirosisだった」などという。

 　いずれにせよ言えるのは、AKIは予防できるということだ。先進国の問題は、体液減少や血圧低下時の薬剤調節や造影剤前の輸液など簡単なステップでAKIを防げるかもしれない。途上国にしても、ヘビ毒の抗血清を普及させる、衛生状態を改善させるなど（お金はかかるが）予防は可能だ。

酒、タバコ、ドラッグ

　米国内科学会誌の人気記事、On Being a Doctorは多くの場合に心温まる患者さん（とその家族）との関わりが書かれているから好きだ。同時に、どんどん忙しくなる業務のなかで追いまくられ、患者さんと意味ある時間を過ごせずにやりがいを失い燃え尽きつつある医師達が、そんなときでも医の原点を守ろうとしている灯火のように思えて悲しくもある。
 　先週は二つの記事があった。ひとつはend-of-life議論をする時に、家族に「あなたのお父さん、夫について教えてください」と始める医師の話だ（Ann Int Med 2013 158 215）。病状について（何度となく答えてきた）答えを力なく話す家族を「すみませんが」とさえぎり、「病気の話をするまえに、患者さんのことをもっと知りたいのです」と言う。
 　「病気も診るが患者も診ろ」「病気は病態生理の観点だけでなく社会心理（スピリチュアル）の観点からも診ろ」と言われるが、実際にどのような診療や態度を指すのかは不明瞭だ。でも患者さんに即したストーリーを読むとそれがよく分かる。この話は、家族が患者さんの人生を振り返り、病気の意味といま最善の治療ゴールを見つめなおすことができた。
 　いま医学部二年生に問診を教えているが、彼らは生活歴をかなりしっかりと聴取する。時間がたっぷりあることと、まだ何が大事か優先付けられないせいもあるが、患者さんに症例としてではなく人として接しているからでもあろう。臨床実習で擦れてしまっても、それを忘れずにいてほしい。「酒、タバコ、ドラッグ」だけが生活歴ではないのだから。

Lectin pathway

　補体は、免疫の実働部隊。抗体にしたって、C1qを通じて古典経路を活性化している。腎移植後のAMR（antibody-mediated rejection、免疫拒絶反応）も然りで、補体活性化の跡がC4dとしてperitubular capillaryに残る。
　補体を活性化するのは古典的回路だけでなく、代替回路、レクチン回路もある。それで、レシチン回路が移植腎の生存率にどのような影響を持っているかが調べられ始めた。一般にレクチンの発現が少ないと感染症リスクが上がる。では腎グラフトのサバイバルはどうか。
　二つの大きな研究論文がでて、結果はバラバラだ。一つは（拒絶リスクが腎単独より高い）膵腎同時移植におけるオランダの研究（JASN 2007 18 2416）で、ここではレクチン（MBL2）レベルが高い群で膵腎どちらの成績も悪かった。
　もう一つは今年にだされた腎単独移植におけるスウェーデンの研究（KI 2013 83 264）で、ここでは全般にMBL2レベルが低いほど腎の成績が悪かった。しかし生体腎はMBL2レベルが高いほど成績が悪く、HLA非感作のdeceased-donor腎群では差がなかった。
　BML2は肝臓で作られ、多量体（oligomer）になって補体反応を活性化する。多量体の程度によって効果に差があり、high-order oligomerのほうがlow-orderより効果がある（EJCI 2010 40 865、日本の研究）。
　正直、「とりあえず注目してみました」というレベルなのでレクチン回路が移植腎に与える影響と病態メカニズムについて理解するにはもうしばらくかかりそうだ。Graft lossの多くがとくに移植後1-2ヶ月に集中していることは、なにか意味しているかもしれない。

Secondary pseudohypoaldosteronism

　Obstructive uropathyについてきちんと学ばず、なんとなく泌尿器科の疾患という認識でいたら、知らない事実にいろいろ出会った。たとえばobstructive uropathyは遠位RTAを起こし、この場合に高K血症を伴うこと。さらにobstructive uropathyは尿細管を鉱質コルチコイドに不応にし、secondary pseudohypoaldosteronismを起こす（Eur J Pediatr 2012 171 317）こと。
　Secondary pseudohypoaldosteronismは他にも腎盂腎炎（Pediatr Nephrol 2002 17 1069）、腎静脈塞栓症などでも起こる（Pediatr Int 2012 54 936）。Grand Roundでこのトピックを発表したのが小児腎フェローだったので小児の報告が紹介されていた（日本のグループによる報告が多かった）が、成人でも起こるらしい。

Euphemia

　酸性（pHが7.4未満）の血液はacidemia、アルカリ性（pHが7.4より高い）の血液pHはalkalemia。7.35-7.45などと範囲を与えることもあるが、1000人のサンプルを分布させたらいろんな人がいるから、みんなピッタリ7.4ではないというだけ。だから酸塩基平衡を解釈するときには7.4で峻別する。
　では、pHが7.4の血液を何と言う？「良い（eu）＋pH＋血液（emia）」、euphemia。ある教科書には載っているが正式な用語かは疑問だ、私は初めて聞いた。St. Euphemia（4世紀、Bizantiumの対岸Chalcedonで土着の多神教崇拝を拒否ししたため殉教した聖女）もいることだし、これは使わなくてもよかろう。

腹膜透析と胃ろう

　「腹膜透析の人に胃ろうできるか？」と言われたら、直感的に「周術期はリークと腹膜炎の心配があるから血液透析にスイッチする」「術後一定期間を過ぎてもリスクがある程度残るんじゃ？」と思う。では逆に「胃ろうのある人は腹膜透析できるか？」と言われたら、どうする？胃ろうはよく癒着しているから大丈夫？

　常識的に分かりそうなものだが、自分では経験がないから文献を探す。すると、自施設の経験を報告した論文（Adv Perit Dial 2001 17 148）が似たようなことを言っていた。つまり、腹膜透析患者さんに胃ろうするのは腹膜炎（多くは真菌性、致死的なことも）の危険があり注意が必要だが、胃ろう患者さんに腹膜透析するのは比較的安全と。

心臓手術後の低リン血症

　肝切除後の低リン血症の話は聞いたが、心臓手術後の低リン血症というのは初めて聞いた。報告（Eur J Cardiothoracic Surg 2004 26 306）によれば約1/3に見られ、より長く人工呼吸器、より多く昇圧強心剤のサポートを要した。
　ここで「なぜ低リン血症？」と少し混乱した。「カルシウム、PTH、ビタミンD」の軸、それに「腸管、骨、腎臓」間のホメオスタシスは手術の数時間でそこまで大きく動かなそうだから。それで、このような急性変化は細胞間のシフトと考えた。
　前掲論文や症例報告（Anesthesia 2006 61 1211）によれば、カテコラミン、サイトカイン、低体温などはいずれもリンを細胞内に引っ込める。飢餓（絶飲食）下に糖液とインスリンを静注しても同じことが起こりうる。なお、以前は輸血すると抗凝固剤でリンが下がると考えられていたが、実際はそんなことはない（Intensive Care Med 1985 11 144）。