ひだり前腕内シャントで血液透析を行う60歳女性が、シャント閉塞後に来院。マッサージで血流は再開するも、診察すると吻合部静脈側に狭窄がみられ、吻合部は瘤を形成していた。同部のシャント造影所見は、下記。
PTAを試みるため、肘部のシャント本幹から逆行性に（末梢側に向かって）ガイドワイヤーを進めたが、下記のように末梢側の橈骨動脈にしか入らない。
Q：どうしますか？
ガイドワイヤーの先端を指先において、吻合部静脈側の狭窄部を拡張する方法もあるが、作業の最中に抜けたり末梢の動脈を損傷したりするリスクを考えると、やはりガイドワイヤーは中枢側の橈骨動脈に通したい。
しかし、ガイドワイヤーは（下図のように）急には曲がれない。
そのため、下図のようなアウトコースを通って中枢側の橈骨動脈入口にアプローチせざるを得ない。
ここから、下図赤マルの部分にガイドワイヤー先端を引っ掛けられればよいのだが・・。
引っかからないと、物別れに終ってしまう。
クルクル頑張ったが、引っ掛からない。いたずらに時間を費やして、患者負担と放射線被爆を増やすわけにもいかない。引っ掛けるための別の方法はないか？と考えて、「ワイヤーの先端にもっと角度があれば」と思いついた（下図）。
といっても、IVRやPCIにくらべて「質素な」シャントPTAでは、下記のように豊富なバリエーションのワイヤーがゴルフクラブのようにストックされているわけではない。
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| （出典はこちら） |
それでもワイヤー棚を探すと、なんとか「先端のアングルを自分で変えられる」ものが見つかり、それを使って事なきを得た。
「先端のアングルを変えられる」ワイヤーは、IVRやPCIをなさる方には常識だろうが、腎臓内科だと知らない方もおおいだろう（正直、筆者は知らなかった）。あると、時には役に立つし、使って引っ掛かると、嬉しい。
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米国家庭医・医学教育者のリチャード・コルガン著『医のアート ヒーラーへのアドバイス（邦訳は2019年、筆者による）』に、以下の一節がある。
印象的な出来事であっても、書き残しておかなければ、時が経つにつれて色褪せ、結局は忘れられてしまう。しかし心に残った経験を書き留めておけば、その後いつまででもその出来事を思い出せるだけでなく、当時の自分に再会してその頃あった人生の出来事までも回想できる。こうした思い出は、人生における真の宝物であり、落ち込んだ時やつらいときには元気づけてくれるし、押し流されそうな時には原点に引き戻してくれるだろう。
今年も残りわずかだが、来年も印象に残った出来事は書き残しておきたい。それがいつかどこかであなたの何かを豊かにしたならば、幸いである（写真は山梨・静岡県道71号線）。
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| （今年71件目の投稿！来年もよろしくおねがいします） |
