2018年2月13日火曜日

腎臓内科にとっての糖尿病② : 薬物療法の介入について

今回は糖尿病の患者さんの薬物療法の介入について触れたいと思う。


糖尿病の薬は本当に日進月歩で色々と薬が開発されている。
そこのところも踏まえて書ければと思う。
今回、ADAのを中心に話すが、おおまかな流れは下図のようになっている。
・HbA1cの値によって
 -9%未満:単剤治療を考慮
 -9%以上:2剤治療を考慮
 -10%以上で血糖値が300を超える場合:3剤の治療を考慮
治療効果判定は大体3-6か月毎で評価を行う。
また、9%以上ではとくにASCVDリスクをしっかりと評価することが重要である!
ADAガイドより
また、ここで治療の第一選択薬にメトホルミンが必ず入っている。


メトホルミンが第一選択になる理由としては心血管死を減らすエビデンスがあることや安価であること、単独では低血糖をきたさず、体重増加を来さない点などが優れていると言える。
また、最近では岡山大学などからも悪性腫瘍の抑制にはたらくのではないか(制御性T細胞の増加と機能を抑制する)ことも報告されている。


各薬剤の効果に関しては下記のようになっている。



ADAガイドより


ここで、SGLT2阻害薬は最近様々なstudyで心や腎への保護効果が言われている。




各薬剤に関してまとめた表をのせる。
糖尿病ガイドより


ここでは、腎機能障害の部分に印をつけた。
メトホルミンと主に使うものに関してつけている。

ADAガイドより
各薬剤に関しては、それぞれの特徴がある。


腎機能低下時に使用できる薬剤は極端に少なくなってくる。とくに第一選択のメトホルミンに関しても同様に使用が困難になる。


メトホルミンが腎機能低下で使用を控えた方がいい理由は乳酸アシドーシスであるが発症頻度はまれなことも有名である。
日本ではメトホルミンの最大投与量が2250mgであり、乳酸アシドーシスの発症例は50例で、10例が死亡している(発症頻度は1.9例/10万人と低い)。


手術直後、肝硬変、腎機能低下、感染症などは使用を控えるべきとなっている。
また、高齢者は乳酸アシドーシスの頻度が高くなるため注意が必要である、


日本のメトホルミン使用の推奨に関しては、下記のようになる。
腎機能を推定糸球体濾過量eGFRで評価し、eGFRが30(mL/分/1.73m2)未満の場合にはメトホルミンは禁忌である。eGFRが30~45の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重投与とする。




では、乳酸アシドーシスも頻度が低いし、CKD stage5の人はダメだとして、CKDstage3や4の人はどうなの?というものを見た研究を次のブログでお話ししようと思う。