Geriatric nephrology

　その日の学会プログラム一個目は、geriatric nephrology（老年医学）だった。まず高齢者（80歳代 octogenerians、90歳代 nonagenerians）に透析を導入すべきかというテーマで、よりfrail（弱った）で機能が落ちている人には、透析をせずにその他の治療（症状をとる、精神的ケア、家族のケア、など）に専念したほうが生活の質が高いのではないかという話になった。高齢者診療では、simultanious core modelといってまだ元気なうちから少しずつ徐々に弱っていくのに備えた準備が必要と考えられている。Stanfordの先生が第一人者らしく、高齢者で透析を導入した人がどうなったかをよく追跡して調べているようだった。
　続いては65歳以上の患者さんへの腎移植について。腎移植を受けたほうが、受けずにいる（待ち続ける）人より長い目で見ると長生きする。移植腎のallocation（配分）がテーマになっており、ヨーロッパではドナーとレシピエントの年代をマッチして移植し始めている（Eurotransplant Senior Program）。これが年齢差別なのかは、議論されている。高齢者の腎移植では、免疫抑制剤の量に配慮が必要だ（T cell subsetsに変化が起きている）。またNODAT（New Onset Diabetes After Transplant）という疾患概念があるらしい。
　最後はリハビリの話だった。演者はToronto大学から来た人で、やたら声がエレガントだったが、彼女がしていることは非常に興味深かった。「リハビリ集中治療」なるユニットにco-borbidity（合併症）の多く心身機能も非常に弱ったお年寄りを入院させ、リハビリ、薬剤師、栄養師、看護師、（医師）のチームで50日以上かけて患者さんを総合的に回復させる。米国ではSNF（老人ホーム）任せで医師もおざなりにしか診ず、入居者をふたたび家に帰そうなどとは誰も思っていない。しかしここでは入院患者の60%以上が家に帰っていくという。「diseaseを診るのではなくimpairmentを診る」というリハビリ理念を実践している素晴らしい人だと思った。いまの病院にもカナダ出身の同僚が二人いるが、二人とも老年内科志望で数年後はカナダに帰るという。それだけカナダの老年医学はやり甲斐があり上手くいっているのだろうか。

学会

　Disney Worldというのは果てしなく広く、ランドマークであろうシンデレラ城など奥のほうで全く見えない。日本にあるもので比較できないが、アメリカのNational Parkくらいでかい。そのなかにEpcot、Hollywood Studio、Animal Kingdom、Magical Kingdomという四つのエリアがあるらしい。それと別に、学会の会場となる超巨大なホテルがある。以前にも乗ったことのあるHyundai Sonataをかっ飛ばし、駐車場に乗り付けいざ集合場所へ。

　今回は実に88人の内科・小児科研修医が招かれたらしい。ほとんどが内科で、ほとんどがすでに腎臓内科に進むと決めているが、この招待の本来の趣旨は「まだ腎臓内科に進むか迷っている人を呼ぶ」ことらしい。それなら一年目のときに教えてほしかった。ここに来れば最新の知見が学べ、第一人者の先生の話を聞け、将来行きたいプログラムややりたいことなども早めに見つかったかもしれない。とはいえうちの病院で一年目に学会に行かせてもらうのはほぼ不可能だが。

　さっそく講義を聞く。朝の一つ目は、各種糸球体腎炎について。IgA腎症では、扁桃や骨髄でB細胞から産生されるgalactose-deficient IgAと、その結果おこるmesangeal proliferationが発症に関与しているらしい。膜性腎症では、足細胞表面にあるPLA2Rに対する自己抗体IgG4が発症に関与しているらしい。Ponticelli regimen（ステロイドパルスとサイトキサン）が主流だが各種免疫抑制剤、それにリツキサンも試されている。FSGSについては、HIV-associated collapsing nephropathyの発症にPYH9遺伝子異常が関与しており、この遺伝子異常はアフリカではじまり以後世界中に広まっていったという考えが面白かった。

　朝の二つ目は、慢性腎不全（CKD）と心血管系の疾患の関係について。透析患者の死因の約1/3は心疾患で、そのうち約2/3は不整脈による突然死だという。血中Troponin T濃度、低カリウム濃度の透析液、自律神経異常、睡眠時無呼吸などはリスク因子だ。いまのところ患者さんにbenefitとなる治療はみつかっていない。動脈の硬さの指標に、pulsatility index（脈圧/MAP）、PMV（pulse wave velocity）、AIX（augmentation index）などがある。血圧コントロールをしてもこれらの指標が好転しなければ心血管系イベントは減らない。CKDの領域は「X、Y、Zがmortalityに相関している」という話ばかりで、「じゃあどうすればよいか」という話は数年先なのだろうか。

　午後の一つ目は、FGF-23についての講演を聞いていたが面白くないのと本で調べればよいと思ったので、途中から尿路結石についての講演に変えた。同じ枠に3つの講演が並列しているのだ。結石の話では、尿中にカルシウムを多く排泄している人は必然的に骨密度が低いという話がでて、cinacalcet（副甲状腺細胞のCa-sensing receptorに作用しPTH産生を抑制する）は骨密度を改善しないこと、thiazideとbisphosphonateの併用は改善することなどを学んだ。

　午後の二つ目は、Literature Reviewを聞いた。これは3人の演者が30分ずつ15-25の重要な論文について要点を語るというもので、講談というかしゃべくり漫才というか、演者の話術を楽しむコーナーでもあるようだった。おかげで高血圧、透析患者、腎移植についての最新の知見をすっかり学ぶことができた。なかには移植腎の予後評価に従来用いられるBanff classificationよりも、PRA（panel reactive antibody）、DSA（donor-specific antibody）、microcirculation injuryなどを取り入れた新しい分類のほうが正確という論文や、透析中の患者さんに心エコーをしたらmyocardial stunningが起こっており、これらの心筋はやがてhybernationを起こし、心機能低下や心血管系イベントにつながっていくという論文などがあった。

　夕方には、ポスターを順繰り見て回るというイベントがあったが、この頃にはさすがに疲れてきた。そのあとは会場を後にしたが、今日は面接であった人たちに再会したり、友達の友達に会ったりして学会らしい人とのつながりも感じることができた。そのうちの一人でエチオピア出身でもうじき腎臓内科フェローを卒業するという人とは、一緒にご飯を食べながら少し仕事のことや将来のことなど語り為になった。午前中の講演では大きな会場で質問も一個したし、それなりに参加した一日だった。

Milk-Alkali syndrome

　夜中に忙しいのは困らない。患者さんを診るのは好きだ。後輩を教えたり、看護師さんたちと昼間はあまりできない気さくな会話をするのも気晴らしになる。問診能力を鍛えることにもなる。このあいだはミルクアルカリ症候群を問診で診断したりもした。高カルシウム血症と急性腎不全が血液検査で判明し入院になった患者さんがいた。血液検査データを読むと、なぜか重炭酸イオン（HCO3-）が異様に高い。
　問診しながら患者さんとその家族にカルシウムの値が高いことを伝えると「牛乳の飲みすぎは関係あるでしょうか」と尋ねられた。「たいていそれだけでは（高く）なりません、baking sodaでも飲んでいれば別ですが」と答えると、なんと飲んでいた。それも大量に、TUMS（calcium carbonate）と一緒に、胃薬として。腰痛に対し鎮痛剤（NSAIDs）を摂りすぎて胃炎を起こしていたようだ。
　何十年も前によい薬がなかったころの胃炎の治療法に、クリーム・カルシウム・重曹を大量に摂るというのがあり、副作用として高カルシウム血症を起こした。これをミルクアルカリ症候群という。この治療法はもうとっくに廃れているので現在では滅多にみられない。骨粗鬆症予防でビタミンDとカルシウムを摂取することにより似たようなことが起こることはあるが。

Academia

　天下のJohns Hopkins、ここはAcademiaという別の国なのだなと思う。米国医学教育発祥の地といってもよい本場では、各facultyの教育に対する熱意と、学び続ける強い情熱がちがう。それがインタビューをしたり昼のカンファレンスに参加したりして伝わってくる。特に腎臓内科はそれが満ちているのか、フェローの数は他の科に比べてとても少ないにもかかわらず毎年のようにbest teacher fellowを輩出しているらしい。私の居る病院は分院だけど、どちらの先生にも教わることができるし、診療の場が分院（市中病院）なほうが却ってcommonな病気をよく診療出来そうだ。研修医は本院のほうがtoo confidentなのに対し、分院のほうが教わり上手で話を聞く子が多いらしい。rareな病気も分院とはいえ沢山くるみたいだし、分院で診れないものは本院で補われるようになっている。二年間終わって「おれは何でも診れる、診たことある」と自信を持っていえるプログラムだとフェローやここ出身のアテンディングが太鼓判を押していたのは、きっと本当だろうという印象を持った。

Thomas Jefferson

　Thomas Jefferson大学は、都心にあって歴史も実績もあり、この街に4-5個ある医学部のなかでは名門の部類にはいる（ペンシルベニア大学のようにIvy leagueではないけど）。一学年あたり300人の医学生が在籍する、巨大な医学部である。ただ病院は古くてせまく、前述の特徴を合わせても、なんだか日本のわが母校をみたような既視感を味わった。
　大雪のため面接はあまりテキパキとは進まなかったが、それでもキャンセルされていたら代わりの日も選べなかった（研修医にそんな余裕はない、それに飛行機代もバカにならない）ので助かった。アイオワ大学の面接に見られたような「おれたちが未来をつくる」という意気込みは感じられなかったが、「ここは名門でスゴイんだぞ」と皆が思っている感じを受けた。
　プログラムディレクターは、私が他にどの病院を受けるのかをすべてリストアップさせ、さらにいまいる病院にICUベッドが何床あるかを訊ねた。症例を与えられ考えを述べさせられたりもしたが、臆せず楽しんで回答できた。彼は「知識を問うというよりも、ストレス下にどう対応するかを見ているのだ」と言っていた。その過程でEwart's signという心嚢液貯留に伴う身体所見を教えてもらった。
　ルーマニア系（名字がそんな綴りだったので訊いたらそうだった）の先生と面接したけれど、この先生は教育にとても情熱のある先生で意気投合した。また、私が研修において独立の気風を重んじていることをとても評価してくれた。Yale出身でペンシルベニア大学を経て今の大学に移ったという経歴で、かつフランスと南米の病院に留学したことがある（仏、西語で診療できる）この先生とは、一緒に働いたら面白そうだなと感じた。

アイオワ

　初の面接は（大統領の予備選挙ではないが）アイオワ、二年ぶりの訪問である。レジデンシーの頃と違い、応募者・ポジション数ともに少ない（レジデンシーは1000-2000人の応募者、フェローは200人）ので病院側も振るい落とす質問を沢山せずにすむようだ。お互いの相性が合うかを確かめあったりと、勧誘の向きが強かった。
　Program directorは、「ポジション数は3、応募者の中でもっともよい腎臓内科医になりそうな人上位3人を選ぶ。彼らが何をしたいかは問わない、何をしたくてもそれをサポートする環境を作る。」という大らかな発言をした。遠隔地にある巨大な病院で、研究・診療とも国内トップレベルだった。さらに場所柄、「自分以外まわりに医師が誰もいない環境でも独りでやってゆける力をつける」という気風が感じられた。

master of all trades

　"Jack of all trade, master of none"という言い回しがある。これは一方では「generalistは器用貧乏になりがち」という意味である。他方では「専門に偏りすぎてもいけない」という戒めでもある。今月は内分泌内科専門医がattendingであったので、糖尿病の管理や甲状腺疾患、ビタミンD欠乏症と副甲状腺機能亢進症まで、彼の専門分野については耳にタコができるほど学んだ。専門家だから聴ける高尚で深い知見は刺激的でもあった。

　ただし、今月学んだこれらの専門的な診療がはたして一般医家にも受け入れられるかというとそうでもない。他の指導医（とくに総合内科医）と働いた場合には、「そんな風に診療する必要はない」と言われるかもしれない。総合内科の指導医と勉強すると何でもオールラウンドにカバーして学べるのだが、どうにも深みがない。基本的にガイドラインに沿った診療で、専門的判断は各専門科医に任せることになる。

　そこで私が勉強したい道は、まずとことん何か一個専門を学んで、そこから周辺領域にも理解を深めていくやり方だ。腎臓内科はその点、周辺領域が広い（糖尿病、高血圧、心血管疾患、腎炎、移植と免疫抑制、緊急透析とcritical care、など）。ここまで医学が専門分化すると、結局master of oneで精いっぱいというのが現状だとは思うけれど、一生懸命勉強してmaster of all tradesを目指したい。