Geriatric Nephrology 14

　重要なことを繰り返し説明するのは常識だ。だから二日目も繰り返し大事なことが繰り返された。高齢化は移民を受け入れる米国でさえ進んでいる。Medicareが始まった頃の平均寿命は60歳台だった。いま、いろんなことのおかげで長生きでき（男性76歳、女性80歳）、退職後の生活も変わった。

　米国にCKD患者はどれだけいるのか？3期が760万人、4期が40万人、5期が30万人（AJKD 2003 41 1）。ESRDは高齢者の病気、80歳人口の2000人/100万人（1/5000）がESRD患者だ。だから腎臓内科医は高齢者のケアを知らなければらならない。認知、目や耳、心、セルフケアなど。

　だから、geriatric assessment（GA）が有用かもしれない。医療と直接関係しないところも多いし、全部医師が一人でやる必要はない。GAは長生きを目標にしているのではなく、元気でおり、機能を維持し、できるだけ在宅できることを目標にしている。

　認知低下のことは以前に書いたが、多くは血管性と考えられ、GFR低下に相関しているからスクリーニングしなければならない。米国にはMMSE、日本には長谷川式があるが、ここではMOCA（Montreal Cognitive Assessment）が紹介されていた、作業能力を問うらしい。うつも大事。

　セルフケア、何が出来ますか？予約、移動、薬、食事、など。これらを含めたKEL（Kohlman Evaluation of Living Skills）というスクリーニングがあり、OT療法士さんにお願いするとスコアが返ってくる。スコアが6より多いと自宅で独立して暮らすことは難しいそうだ。転ばないには？透析室に歩いてくるかどうかを見るのもよいし、Timed-up-and-goという簡単なテストもある。

　透析医はかかりつけ医か？米国でもそうらしい（ASAIO J 1992 38 M279）、もっとも週三回診察することはないが。そして、主治医であるからこそACP（Advanced Care Planning）を始めなければならない。ESRD患者の死亡率は一般の6倍だ。困難な会話でも、後悔しないように、患者と家族に話しかけなければならない。

ESRDと認知機能

　先日はTufts大学から先生が来て『慢性腎疾患と認知機能』という講演をした。認知機能低下は、腎に限らず慢性疾患が進行すれば付随するだろう。だからESRDに認知機能低下が潜在していると聞いても驚くことではない。ある透析施設でMMSEを行ったところ、17点以下が8％、18-23点が22％にみられた（AJKD 1997 30 41）。更年期ホルモン療法スタディの再分析で、GFRは年齢や人種をadjustしても認知低下のindependent risk factorだった（AJKD 2005 45 66）。

　どんなメカニズムなのか？詳しくは分からないが、脳血管障害は一つだろう。慢性腎疾患が血管障害をきたす以上、その影響は心血管だけでなく脳血管にも及んでいるはず。あるESRD患者さんを対象にしたcross-sectionalな研究（Neurology 2013 80 471）では、ESRD患者群のexecutive function 低下が見られ（記憶機能は比較的保たれていた）、それにはvascular risk factor（高血圧、糖尿病、心不全など）が強く相関していた。

　透析に関係したリスク因子もあるかもしれない。透析中に血行動態の変化によりmyocardial stunningが起こるように、脳も（auto-regulationがあるとはいえ）影響を受けているかもしれない。ESRD患者群には脳MRIに白質異常や脳萎縮が有意に多く見られたというスタディもある（AJKD 2013 61 271、ただしcross-sectionalで透析導入前との比較がない）。うつ病の影響もあろう（AJKD 2010 56 704）。25-OH Vitamin D欠乏の影響（doi: 10.2215/CJN.10651012）も推察されている。