カルシフィラキシス or CUAについて考える。 治療について

CUAだと分かった時に治療としてはどのような手があるか？


現時点でCUAに対する適切な治療に関しては分かっていない。ただ、これから示す治療で一つの治療よりも治療を組み合わせた方が良かったという事は分かっている。
アルゴリズムとしては下記のものがある。

Up To Dateより引用

1：チオ硫酸ナトリウム：デトキソール注射液
静脈投与が治療では最も使用される。
・透析患者の場合：透析の最後に100ｍｌの生理食塩水に25ｇ溶いて使用（30-60分以上かけて投与）。60ｋｇ未満の症例では治療の量を12.5ｇとする。


・腹膜透析患者：週3回で100ｍｌの生理食塩水に25ｇ溶いて使用（30-60分以上かけて投与）。60ｋｇ未満の症例では治療の量を12.5ｇとする。


・非透析患者：eGFRの値によって変更する。
eGFR>60mL/min/1.73m2　：　25ｇを週3-5回投与する
eGFR＜60mL/min/1.73m2　：　初期量は12.5ｇで開始して、徐々に増量はするが25ｇで週3回は超えないように投与する。


治療期間：明確な決まりはないが、3カ月の静脈投与での治療期間が一つは推奨されている。疼痛の改善は2週間以内におこると言われている。


合併症：あまり使い慣れていないくすりだとやはりここが一番心配になる。
吐き気、嘔吐、代謝性アシドーシス、低血圧、低カルシウム血症、QT延長やvolume過多などが合併症としてはある。
とくに代謝性アシドーシスは重度である事が多く注意が必要である。


2：しっかりとした傷の管理；
傷のデブリードメン：これに関してはむやみにやる事で、その部位からの感染の波及のリスクがあるため、適応を判断して行う事が重要である。


3：しっかりとした疼痛管理；
麻薬をもちいた疼痛管理がしばしば行われる。


4：リン、カルシウム、PTHのコントロール
リン吸着薬などはCa非含有のものを用いる。
PTHが高い症例ではシナカルセルトの使用を考慮する。


5：透析処方：
適切な透析ができるような透析を組む。


6：薬剤の中止：
ワーファリンや活性VitD製剤やカルシウム製剤や鉄剤は中止できればする。


上記治療に反応しない場合のCUA
1：高圧酸素治療：


2：ビスフォスフォネート投与
パミドロネートを30ｍｇで週3回投与。VitD活性を押さえ治療効果


3：その他：
VitK投与、t-PA、マゴット治療など


予後：
致死率も非常に高い。
特に感染症の合併で亡くなる症例が非常におおいため、感染の管理には気を付ける必要がある。


今回、CUAの話しを行いまずは透析患者であれば通常の透析管理が非常に重要であり、また非透析患者の場合は必要のない薬物の使用はさけることが重要であると認識した。

カルシフィラキシス or CUAについて考える 病態と全体像

カルシフィラキシスという言葉はあまり聞く機会も見る機会も少ないと思う。


ただ、カルシフィラキシスは患者さんの死亡率が50％以上という報告もあり、しっかりと認知・治療にあたることは非常に重要である。


言葉：
CalciphylaxisよりCalcific uremic arteriolopathy (CUA) のほうがESRD（末期腎不全）の人の病態を正確に示している。


病態：
正確な部分は不明な所が多いが、全身の血管や軟部組織の石灰化によって生じると考えられている。ただ、血液透析患者などは石灰化が強い症例が全例CUAをおこさないため、他の要因があると考えられる（リスクファクター参照）。


中等度の動脈の石灰化→血管内皮障害の進行→血管の狭窄や過凝固→組織壊死


となる。


リスクファクター：
・透析期間＞6～７年
・女性
・肥満（BMI＞30）
・糖尿病
・高リン血症
・高カルシウム血症
・高PTH血症
・低アルブミン血症
・薬剤：ワーファリン、カルシウム含有リン吸着薬、活性型ビタミンD製剤、鉄剤投与、全身のステロイド投与


★しかし、ESRDがなくてもカルシフィラキシスは生じる。
下記の図で示したように原発性副甲状腺亢進症や悪性腫瘍での割合は高い。
また、表にはないがカルシフィラキシスを発症した60％の患者でステロイド投与歴があり、25％にワーファリン投与歴がある。
なので、ESRDがなくても薬剤暴露（ステロイド、ワーファリン）や下表の疾患の患者の皮膚病変をみたら鑑別に上げる事は重要である！

CJASN 2008より

どのような所見か？：
皮膚病変は一言で言うと疼痛をともなった虚血性壊死である。
先程の病態にあったように虚血に伴って生じるので、治りづらい。

Am J Kid Dise 2015より

病理に関して：
下図のように一つの特徴は血管の石灰化である。
もうひとつは間質のカルシウム沈着が特徴である。

Am J Kid Dise 2015より

採血検査は何かわかる？：
特異的な採血検査項目に関してはない。PTHが高かったり、リンが高かったりなどの原因の推定には繋がる可能性がある。


★診断：
疼痛病変で非潰瘍性の病変があればCUAを疑う
→Ca×PやPTHの濃度を見て病変の悪化に直結する変化がないかを見る
→病変の皮膚生検は推奨（しかし、感染の併発をしている場合などは感染の助長をしてしまうため行われない場合も多い）
※ここで上記のように生検をせずに治療をする場合があるが、CUAににて違う疾患のこともある！なので生検はなるべくしたほうがいい（下表のような疾患を見逃す可能性も）。
表：カルシフィラキシスの鑑別

Am J Kid Dise 2015より

日本の診断基準もあるのでのせる。
病理はもちろん必須ではないが、やったほうがいいのではないかということがわかる。

好発部位：
下肢が最多であり、腹部や乳房や陰部などにも生じる。

まずは、カルシフィラキシス　or　CUAについて全体的に触れた。


次は治療について触れたい。

写真はカルシフィラキシスを提唱したProffessor　Selye

calciphylaxis

　腎疾患に関連した最も恐るべき皮膚疾患といえばNSF（Nephrogenic Systemic Fibrosis、ガドリニウム造影剤に関連した全身の線維化）だが、その次はcalciphylaxisだろう。どちらもcripplingで、かつ有効な治療法がない。透析患者さんにガドリニウムを避けるようになってからNSFはまず診ることはないが、きょうはcalciphylaxisかもしれないという症例にあった。

　Calciphylaxisとは全身のリン酸カルシウム結晶の沈着で、いうなれば全身が骨になる病気だ。とくに沈着するのは小血管内膜で、それゆえ皮膚や皮下脂肪に網状の皮疹や発赤、潰瘍などができる。透析患者さんに圧倒的に多い現象だが、腎疾患（PTH、血清リン値）がコントロールされていないと起こるというわけでもなく、原因はいまだ不明だ。ワーファリン内服と関係しているともいわれる。

　治療もまた決定的なものはなく、皮膚科、外科、腎臓内科などが一緒になって局所治療やCa、P、PTHをコントロールする。Sodium thiosulfateは、理論上不溶性のカルシウムを水溶性のCalcium thiosulfateに変えることで結晶沈着を抑えるはずだが、痛みなど症状を緩和したというわずかな報告があるだけでその有効性は未知数だ。