人を指差す時は 2

　75歳男性。高血圧・高脂血症などの既往あり前医の診療を受けていたが、2ヶ月前から下肢に浮腫がみられた。前医で腎機能正常、尿蛋白・潜血なし、心電図・胸部X線に異常なし（低栄養・肝硬変・甲状腺機能低下症もみられず）。体重の増加はないが、症状持続するためフロセミド処方されるも、改善なし。精査加療目的に、腎臓内科を紹介受診。


Q：診断は？


　腎機能正常、蛋白尿・潜血尿もない（非アルブミン尿の除外はするにしても）となると、正直「腎臓じゃないと思いますけど・・」と言いたくなる。しかし、自分達も総合内科医だと思っている腎臓内科医（こちらも参照）が、よりによって浮腫の症例で総合診療科にスルーパスするわけにもいかない。

　じつは、ここまで浮腫の鑑別疾患が除外されていると、残りはそんなに多くない。主なものは、全身ないし局所の血管透過性亢進か、リンパ還流の障害だ。そう思って問診・診察・検査所見を見直すと、以下が分かった。

• 浮腫は下腿だけでなく手指にもある
• 以前から、手指の関節がつっぱって動かしにくい
• 両手指PIP関節が左右対称に軽度発赤
• 下腿には圧痕浮腫
• CRP高値
• リウマチ因子陰性

　ここまでくれば、RS3PE（Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema）症候群を最も疑うだろう。しかし恥ずかしながら、筆者は以前にもこの疾患を診た（本ブログにもまとめた）にも関わらず、知識がアヤフヤで、自分で診断を確定する勇気がなかった。

　そこでリウマチ内科にご相談したところ、典型例だったのだろう、すぐさま診断を確定して治療を開始していただけて、とてもありがたかった。人を指差すときには、相手への敬意を忘れないようにしようと思った。

　

（元は、Aretha Franklinの1967年ヒット曲、"RESPECT"）

RS3PE

　世の中にはいろんな病名があるが、RS3PE症候群というのは中でも変わった響きのランキングで上位に入ると思われる。R2D2やC-3POに近いものがある（これらは病名ではない；下図）。しかし比較的稀な病気なこともあってか今まで知らなかった。

　RS3PEとはRemitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edemaの略で、PMRの類縁疾患と考えられているそうだ。中高年に比較的急性に発症し、性比では男性のほうが多い。

　症状は名前の通りで、少量のステロイドが著効するが腫瘍随伴（prodrome）なことがあり胃がん、大腸がん、前立腺がんなどの続発に注意する必要があるという（レビュー論文としてClin Exp Rheumatol 2000 18 4・S20 S53が挙げられていた）。

　Medical College of WisconsinにいたDr. Daniel J. McCartyが報告したのが最初だが（JAMA 1985 254 2763）、日本にも多い疾患。浮腫ということで腎臓内科的にも知っておきたい疾患だ（浮腫については、VEGFによる血管透過性の亢進が疑われている；Ann Rheum Dis 2005 64 1653）。

　それなのに、いままで知らずに来たのはなぜだろう・・・本当に、勉強することは尽きない。