哲と凛

　7月18日、腎臓学会からメールがあった（写真は映画You've got mailより）。なんと、先の学会講演「よくわかるシリーズ」動画がオンデマンド配信されたという。

　こんなすごい時代に居合わせられて幸せだ。まさに「僕たちのキセキ」だなと思う。会員思いの学会の会員でよかった。12月22日までの限定公開なのは残念だが、「少年は老いやすく学成り難いから鉄は熱いうちに打ちなさい（写真）」という親心と受け止め、早めに視聴しておきたい。

　その鉄ではないが、「よくわかるシリーズ10」カルシウム・リンのご講演で、鉄の静注後に低リン血症になるとあった。以前に鉄と茶について書いたが、鉄とリンというのも意外な組み合わせだ。Oxfordなど教科書をみても原因一覧に載っていないので、エキスパートだからこそご存知の新しいトピックなのだろう。興味を持って調べてみると、ここ数年の論文がたくさんでてくる（たとえば、doi:10.1155/2015/468675）。

　有名なのは日本では未承認のカルボキシマルトース第二鉄（FCM；商品名はInjectafer®、Ferinject®）だ（ doi:10.1136/bcr-2016-219160）。これはメガ用量の鉄を一度に投与できるのが特徴だ（鉄として50mg/ml、20mlで1000mg）。経口鉄を消化器症状で飲み続けられない人もいるから、便利だ。

　が、2008年にはすでにFDAが2.3％に低リン血症がみられると警告していた。多くは軽症だと思われていたが、オーストリアの大学病院でFCMを使用した患者さんの32％に0.6mmol/l（1.86mg/dl）未満の低リン血症がみられた（doi:10.1371/journal.pone.0167146）。なお欧州の論文はリンの単位がmmol/lになっているが、リンの原子量が31なので3.1倍すればmg/dlに変換できる。

　機序は、だいたいどの症例報告やレビュー（Neth J Med 2014 72 49）を見ても、FGF23上昇と、近位尿細管からのリン再吸収低下が示唆されている。FGF23がふえれば活性型Vit Dが減るので、余計によくない。もともとビタミンD欠乏があれば、いっそうよくない。補充しても正常化に数ヶ月要した例もある（Eur J Clin Nutr 2014 68 531、栄養不良も合併していたため）。

　FCMにとくに多いようだが、添加物のせいか鉄用量が多いせいかはわからない。ほかの鉄、たとえば日本にあるsaccharated ferric oxide（フェジン®）でも報告がある（Bone 2009 45 814；Bone誌に載せるのだから、腎臓内科が扱う領域はほんとうに幅広い）。FCMも、日本の製薬会社が開発や販売のライセンスをとっているし、そのうち市場にでまわるかもしれない。

　そうなれば、鉄欠乏性貧血はとても患者さんの数も多いし、たくさんの人につかえば潜在的にビタミンDが足りないなど副作用がでやすい人にも当たるから、注意深い観察が必要だと思う。Take home message（「よくわかるシリーズ」はたいていこのスライドで終る）？静注鉄を入れたらリンを測ろう。