それぞれの人生を歩む

　とある日の慢性腎臓病の外来

　1人目、55歳男性, 糖尿病性腎臓病でeGFR 12 ml/分/1.73m2
　2人目、58歳男性, ADPKDでeGFR 10 ml/分/1.73m2
　3人目、98歳男性, 糖尿病性腎臓病でeGFR 8 ml/分/1.73m2
　
　3人とも、腎代替療法を考える時期である。

　皆が全く別の物語の中で生きているなと感じるのが、腎代替療法の説明の時だ。腎代替療法とは血液透析、腹膜透析、腎臓移植である。この説明の時に、これら腎代替療法のそれぞれの利点や欠点を話しながら徐々に方針を決めていく。

　患者さん本人はもちろん身の回りの人も含めた話し合いになり、普段の外来では窺い知れなかった患者さんの一面も知ることができることが多い。

　ただし、具体的な療法選択の話をする前に最初に確認しなければいけないことがある。

　そもそも患者さんの治療のゴールは何かということである。ここを意識して確認しておかないと、皆で同じ目的に向かって進んでいくことは難しい。

　中には、「腎代替療法をそもそもやるつもりがない。」という人もいる。

　ただ、「やりたくないのであれば、やらない。」ではなく、「どうしてやりたくないのか？」を具体的に確認していく作業が必要だと思われる。実は単なる勘違いだった、質問の意図が理解できていなかったということもある。

　単純にやりたくない→ではやらないという形にならない、非常にナイーブな問題を抱えている。これまでも日本透析医学会から「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」が2014年に発表されていたが、今回その情報がupdateされた（透析会誌 2020 53 173）。

　いろいろと考えることや得ることがあるので、この提言を隅々まで見ることをお勧めする。

　透析の選択に関わる人は必読と思われる。

提言に記載されている、考え方のフローチャート

透析療法を行わないESRD（末期腎不全）患者さんを目の前にして

　あなたの目の前に透析療法を行わないと選択したESRD患者さんがいます。どう診療しますか？（「いや、ちょっと待って、そもそも本当に透析しないの？」という大きいテーマはこの場ではあえて扱わない。）

　私なら、正直困って立ち止まる。困る理由の一つは、現時点では質の高い研究がないため明確な方針を決めにくいからである。
　
　そういう時は自分の常識（「ArtとEvidence」などと言うが）を駆使し、患者本人、患者の周囲の環境やQOL を考えながらやるしかない。何か道しるべになるものはないだろうか....そんな時に出会った情報がこれである。

　まず総論として4つのステップを踏む（Step1,2がPlan、Step3がManagement、Step4がSupport）

　Step1まずは対症療法のみで本当に良いか改めて確認
　Step2 ケアプランをプライマリケアの領域で作成
　Step3 対症療法の実践　１から６を順に繰り返し実践
　Step4 悲哀への対応

　Step3の1から6とは次のようなものである。
　　１臨床的アセスメント：自覚症状とCKDの合併症への対応
　　２アドバンスケアプラニング：いわゆるACP（Advance Care Planning）を確認する
　　３地域支援の獲得：往診医、生活の拠点の調整
　　４急変時の対応を決めておく
　　５終末期の対応を決めておく
　　６患者の情報を絶えずアップデート
　
　いかがだろうか？

　「とても便利だ。」と私は思った。
　
　普段断片的に考えていることチェックリストで体系的に持つことで抜け漏れも無くなるし、大事なことだと思う。

　また各論として、この論文には「積極的な」対症療法についても記載されている。例えばCKDの合併症（血圧、脂質異常症、塩分制限、貧血、代謝性アシドーシス、MBD、高K血症）やESRD患者特有の症状（むずむず脚症候群、掻痒、悪心嘔吐、呼吸困難感、全身倦怠感や睡眠障害、種々の疼痛）についてである。

　患者さんの状態は刻一刻と変化していくため途方に暮れることもあるかもしれないが、我々も柔軟に対応していく必要がある。

　Hope for the best and prepare for the worst.