Q：何か問題ありますか？
日本のガイドライン（透析会誌 2016 49 89）は、ESA投与下でHgbが維持できない患者であっても、「フェリチン100未満」と「TSAT20％未満」のどちらも満たさなければ鉄補充療法は推奨していない（1B）。
これより緩和された、「フェリチン100未満｣と「TSAT20％未満」のどちらかがあれば鉄補充を提案する（ただし鉄利用障害を除く）、というステートメント3.2もある。しかし、これはなんと「作成ワーキンググループ会議にて全会一致ではなく 2/3 以上の合意をもって採択された唯一の記載」だ。
それくらい、ひとことで言うと（高ESAの害よりも）鉄過剰の害を嫌う。鉄の害とは感染症、酸化ストレス、沈着による臓器障害（要はヘモクロマトーシスのような）、などのことだ。
それで、鉄含有リン吸着薬も「リンが減って鉄も補充できて一石二鳥！」とはならない（残念ながら鉄が少しは吸収されてしまいます・・・という売り方になる）。「補充時にフェリチンが 300を越えないように」という閾値も、世界で最も厳しい。極論すると、フェリチンが一桁でも、現場は意外とこれはまずい！ということにならない（慢性的な消化管出血の除外などは考慮するにしてもだ）。
では実際のところ、鉄の害（以前学会ではこんな話もあった）と高ESAの害ではどちらが悪いか？という話は、日本だけでなく世界各国でされている。それで、実際に鉄補充によるESA反応性改善のメリットと、鉄過剰のデメリットをくらべたPIVOTALスタディが英国で組まれた（DOI: 10.1056/NEJMoa1810742、2018年米国腎臓学会でも注目された）。
冒頭の患者は本スタディの平均的な症例だ。この試験にはフェリチン400未満、TSAT30%未満でESA使用中の血液透析患者が登録された。
なお、4割が透析カテーテルで、6割が内シャントまたは人工血管で透析されていた。
平均2.1年のフォロー中、毎月フェリチンとTSATを測り、高用量群では400mg/月のスクロース鉄をフェリチン700、TSAT40％を越えないように打った（Vifor Pharma社のVenofer®を、同社が無償提供）。
実際の投与量は264mg/月で、フェリチンは650、TSATは28％となった。264mg/月と400より低いのは、最初の数ヶ月で鉄が一気に満たされ、以後は打たなくてよくなったからでもある（下図青線、縦軸はフェリチン）。
いっぽう低用量群では毎月0-400mgのスクロース鉄をフェリチン200以上、TSAT20％以上を保つように加減して投与した。そして実際の投与量は121mg/月で、フェリチンは200、TSATは20-22％であった。
それでどうなったか？つづく（写真の新型スーパーあずさを鑑賞するのは、別の「鉄」分補給。いつかできるかもしれないリニア中央新幹線よりずっと遅いが、車窓はなかなか）。
