antibody-mediated PRCA

　ESA-induced pure red cell aplasia（antibody-mediated PRCAとも）なんて正直知らなかった。CKD、透析患者さんがESA不応になったらまず考えるのは鉄欠乏と出血、その次がhepcidinなどが関与した鉄利用障害だと思っていたからだ。Handbook of Hemodialysisにも書いてあった覚えがない。どこにいっても学び続けられて幸せだ。
　前述の原因を除外あるいは治療してもなおHgbが急降下して輸血が必要なレベルになったら、antibody-mediated PRCAを覚えておかなければならない。レビュー（CJASN 2008 3 193）によれば稀だが起こる。抗ESA抗体は、抗体価が高く中和能力がある（bioassayで証明された）場合により診断が確定的で、なかでもIgG4が診断的という（NDT 2012 27 3892）。
　逆に言うと、ちょっとくらい抗ESA抗体（IgM、低抗体価のIgG、中和能力がない：ESAを使っていればそんな人はいくらもいる）があっても診断はできない。抗ESA抗体はそもそも検出が難しくELISAではfalse postiveを出してしまうそうだが、抗ESAIgG4抗体を高精度で検出するImmunoCAPを使った検査がこないだ報告された（Clin Vaccine Immunol 2013 20 46）。
　抗ESA抗体はESA、さらには内因のerythropoietinまでもcross-reactivityがあるので、他のESAに換えることは薦められないとある。ただしEprex®でPRCAになってdarbepoetin alfaにしたら治った腹膜透析患者の例はある（JASN 2004 15 2204）。これは2000年前後にでたEprex®に含まれていた添加物（polysorbate-80）のせいだったと言われており、Eprex禍などといわれる。いずれにしても本気で抗ESA抗体でPRCAになったら、ほかの薬剤性PRCAとちがってESAの中止で軽快することは少なく、免疫抑制が必要になりステロイドやダクリズマブ（humanized 抗IL-2Rモノクローナル抗体）、RTXなどが試されているが反応はまちまちだ。

Board Prep

　MKSAP（medical knowledge self-assessment program）を読んで問題を解けばそれでよかった内科専門医試験とちがい、腎臓内科専門医試験は「みんながコレをする」というリソースがない。お金と時間があればASN Board Review Courseをライブあるいはオンラインで受講すればよいが、受講しない人も多い。

　それで、基礎の復習にはComprehensive Clinical Nephrology（重いが買うとオンラインでも読める）、NKF Primer on Kidney Diseaseを読む人が多い。腎病理はFogo先生のFundamentals of Renal Pathology（これもオンラインで読める）、電解質と酸塩基平衡はUpToDateの生みの親Rose先生の名著、Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders（6版が来年出る）が薦められるし、私もこの二冊は必読と思う。

　NephSAP（JASNと一緒に来る隔月CME冊子）を読む人も多いが、最新エビデンスにフォーカスしすぎ内容もcontroversialで、基礎が学びにくいと言われる（すでに基礎のある、boardの更新者向け）。Brenner and Rectorは私は分かりやすいから好きな本だが、分厚すぎて内科のHarrisonと同じく試験対策には敬遠される。

Nephrology Blueprint

　米国腎臓内科専門医試験は年に一度、秋にある。630分（休憩込み）のcomputer-based test、受験料は2300ドルで、合格すれば10年間有効だ。なお昨年の合格率は87%（first-takers）。さてこのほど、全内科の専門医資格の質を確保する機関、ABIM（American Board of Internal Medicine）から出題分野とウェイトが次のように発表された。
　
Na/水　8%
酸塩基/K　10%
Ca/P/Mg/石　4%
CKD　20%
高血圧　10%
尿細管/間質/のう胞病変　4%
糸球体/血管病変　12%
腎移植　10%
薬理学　8%
AKI/ICU　14%

　今年はCKDとAKI/ICUの比率が大幅に上がった。専門医だから一生に一度診るかという稀な疾患ももちろん知っておかねばならないが、この変化は日頃よく診療するCKD、AKI/ICUをより重視したものと推察する。さあ、どのように対策したものか？つづく。

Live kidney donorと血圧

　生体腎移植ドナーが、腎臓が一個になって心配されるのが高血圧と腎機能低下だ。これを調べるのにいくつものobservational studiesが組まれたが、問題は誰と比べるかだ。というのもドナーはextensive screening testsをパスした、コミュニティで最も健康な人達だから、general populationと比較するとドナーのほうがアウトカムが良いということはよくある。だからといって、腎臓は一個のほうがよいということには勿論ならない。
　最近、この問題を解決しようとした論文（doi: 10.1053/j.ajkd.2013.01.027）がでた。コントロール群は、参加移植施設で簡単な検査（問診、バイタルサイン、血液検査）の結果ドナーになりうると判断された人達だ。最初はドナーの兄弟を対象にしていたが、数が集まらないのでその施設が見つけてきた人達なら誰でもよいことになった。
　とこう書いただけでも、ドナーとマッチしたコントロール群を納得いくように設定することがいかに難しいかが分かる。6ヶ月の観察で、ドナー群はコントロール群に比べて血圧に有意差がなく、様々な方法で計算または測定したGFRは20%程度低かった。長期データも継続して調べる予定らしい。
　このスタディは、米国の生体腎移植が減少に転じた文脈で、ドナーの健康上の懸念に対する安心材料として解釈されるのだろう。Organ Procurement and Transplantation Network（UNOSデータベース）によれば、米国の生体腎移植は2004年の6647件から2012年の5618件まで低下した。ただしこのスタディは被験者の約95%が白人だったので、他人種･ethnicityへのgeneralizabilityは低い。