超音波検査はどの臓器でも現在注目されており、関節、肺、筋肉超音波検査など多種多様のものがあり、それの習得はおそらく患者さんのマネージメントを考える上で非常に重要になると考える。
腎臓超音波に関しては、例えば
「昨日、腎移植後の患者さんの腎臓の超音波評価はどう？」
などと聞かれた時に、
「腎臓の大きさ大丈夫なんで大丈夫ですよ！！」
といったら、聞いた方はそんなこと聞いてないのにと思ってしまうであろう。
腎移植の患者さんのエコー評価には血流の評価もある程度できる必要がある。
まずは、腎臓の基本的な構造の復習である。
ここで、血管の走行を知ることは腎病理を見る上でも非常に大事になる。
腎臓超音波のチェックポイントは
１：腎臓の大きさ：腫大、正常、萎縮
２：皮質・髄質エコーレベル：高・等・低
３：皮質菲薄化：無・有
４：表面：整・不整
５：皮髄境界：明瞭・不明瞭
６：腎盂拡張：無・有
７：石灰化：無・有
８：腫瘤：無・有
９：腫瘤内血流：無・有
１０：腎内血流動態の確認：区域・葉間・小葉間
１１：腎動静脈異常：無・有
になる。
この中で基礎的なものの復習をする。
１：腎の大きさ：健常人：長径10〜12cm、短径4〜5cm程度で右腎のがやや大きい。12cm以上を腫大、9cm以下を萎縮としている。
腫大性病変：アミロードーシス、多発性嚢胞腎、糖尿病性腎症初期、急性腎不全、腎静脈血栓(急性期)など。
萎縮性病変：先天性腎低形成、慢性腎不全、腎静脈血栓など。
＊以下は正常物であるので注意！
腎髄質間の皮質：ペルタン柱といい、これを腫瘤に間違えることがあるので注意！
ひとこぶラクダのこぶ(dromedary hump)：左腎中央部の輪郭が外に突出して見えるもの。
２：腎臓は腎実質と腎洞からなり、腎実質は皮質と髄質に分かれる。
健常人：腎皮質は肝臓よりもわずかに低エコー。また、腎髄質は皮質よりもエコーレベルは低い。
皮質のエコーレベルが上がる場合：慢性腎不全、腎アミロイドーシス、急性腎不全で認める。
８：腫瘤性病変：腎洞(CEC: central echo complex)にあれば腎盂の癌を疑う。実質にあれば、無エコーであれば腎嚢胞、高エコーであれば血管筋脂肪腫(実際は脂肪と平滑筋の成分の割合で異なる、平滑筋が多い場合には低エコーになる)、その他は腎細胞癌を疑う。
９：腎内血流動態：
これを見る上で、まずは多いのはRAS(renal artery stenosis：腎動脈狭窄症)を疑って行う場合が多い。原因としては動脈硬化性(ARAS：atherosclerotic renal artery stenosis)、繊維筋性異型性(FMD：fibromuscular dysplasia)、大動脈炎症候群、解離性大動脈瘤などがある。
本幹の血流評価に関しては、PSV(収縮期最大血流速度)、RAR(renal to aortic ratio：腎動脈PSV/腹部大動脈PSV)を用いる。
ちなみにPSVは最高血流速度なので、ドップラーエコー検査の一番高い山になる。
下記に表を記載するが、狭いところを通ればPSVは上がる。また、RARが高いほど腎動脈の狭窄を示唆する。
では、腎内の血流評価に関しては区域動脈と葉間動脈の評価になるが、キーワードはAT(acceleration time)とAc(Acceleration：Δ流速/AT)である。
下図参照。
 |
| 国立病院機構函館病院 小室先生資料より |
 |
| 国立病院機構函館病院 小室先生資料より |
腎動脈狭窄の時にはATの延長が生じ、収縮期血流も低下する。
PIも末梢血管抵抗を評価する指標としてRIと同じく、情報量が多く重要である。
PIの上昇などは拒絶を含めた良からぬことを疑うきっかけになる。
腎実質の障害を見る→RIを用いてRI>0.8であれば腎実質障害が高度なことを示唆する。
腎動脈狭窄を見る→PSVを用いてPSVが180cm/secで60%以上の狭窄を疑う。
これで、自信を持って聞かれた時に答えられるようになっただろうか？
「腎エコー当てた？」と聞かれて
「今回、腎萎縮もあって腎血流でもRIも低下していて慢性経過の腎不全を一番には考えます。その際に、ATの上昇もなくPVSも正常でしたので狭窄は可能性は低いと考えます。」
などと答えたら、みんなきっとぎょぎょっとするだろう。
そんな助けになれば嬉しい。
