節目にあたり

　私はこの2ヶ月間フル回転だったらしい。自分にはあたらしい科だったので、知識や経験を吸収しようと一生懸命だった。透析のことも、透析室に日参しては本にかじりつきスタッフの皆さんに聞いてまわった。透析事典という本を、100頁くらいコピーしたかもしれない。指導医の先生もねぎらってくれた。

　終わるに当たり、虚脱感をあじわっている。虚脱感は、中学1年生の体育祭後におこった。中学受験のときは「受験で燃え尽きない頭脳の育成」を謳った塾に通っていたので大丈夫だったが、体育祭前の熱き練習の日々、そして本番・優勝という興奮がおわったあとにぽかんとしていたのを思い出す。

　昨日は仕事納めで、夕方に職員の多く（数百人）が集まり立食の食事をとりながら歓談した。新しい職場で話す相手もいないとおもったら、透析室の皆さん、看護師さん、リハビリスタッフ、事務の方々など、共に患者さんのために良かれと思って働いた人たちがたくさんで和んだ。

　「来年はどうするんですか？」「来年はあんなことをしたいですね」「来年もよろしくおねがいします」「○○病棟、○○室で待ってます」ありがたい言葉である。熱心だなどと、評価してくれる人もいる。もったいない言葉、励みになる。確かに来年もあんな新しいことやこんな楽しいことをしたい。

　一方で、来年は大きな変化の年である。折角こうして新しい仲間を得たのに残念ではあるが、別れと出会いは避けられぬさだめ。前の職場の人たちとも、もう一生会わないかもしれないがきっと繋がっているに違いない。おたおたしていられない、次の目標に向っていかねば。

生理学

　電解質異常、酸塩基平衡をとりあつかうのも腎臓内科である。体液バランス、イオンバランスが崩れた状態のことだが、腎臓がこのバランス（恒常性、ホメオスタシス）を保っているからである。これらの病態理解と治療計画を苦手に感じる人はおおいようだ。私など研修医時代、理解できなくて辛い思いをすることを「低ナトリウム血症」という隠語で表現していたくらいである。

　細胞内外の物質移動、血管内外の物質移動、腎臓内外での物質移動を理解し、それに基づく系で計算式をたてるのがこれら治療の基本である。生理学の根底を理解するのに勉強になるし、理論をたて、治療を計画し、結果をチェックして考察するというところが科学的である。

　まじめに考えると、計算をえっちらおっちらしているうちに何時間も過ぎていることがあるが、結果がついてくるのはうれしいものだ。なんとなく治療すると一向に下がらない値が、ちゃんと計画してやると順調に下がることもある。

　ただ、あまりに熱中すると他の問題点がみえなくなって、患者さんにマイナスになることもあるので注意が必要だ。点滴だけで治療することしか頭にないと、食事をはじめるタイミングが遅れることがありうる。状態は刻々と変わるし、広い視野が必要だ。

難しい場面

　ちょっと先の見えない患者さんがいる。手を尽くしているが、押してもだめ、引いてもだめである。このままジリ貧かと思うときつい。透析医療は、慢性期のどんづまりの医療である。導入された時点で、患者さんは死を意識するという。じっさい、段々状態がわるくなってくる。でも、死を意識しながら生きることに人はたえられない。心の準備ができる人など居ない。
　ある意味では、先が見えているのである。しかし、医者がもう助かる方法はありませんと言ったら大変なことだ。死にゆく人のそばにいること。あまり抱え込むと、燃え尽きてしまう。心の底に冷たさを宿していなければ、心の安定を保つことは難しい。

もう一ヶ月

　今週から新しいクールになる。引き続き腎臓内科で、一ヶ月いたなりに教えられることもあり、その先に知りたいこともある。教えることは、学ぶことである。これを機会に知りたいことについて調べたまとめをしてみよう。考えるべきことはたくさんある。手技もあるし、一層がんばってみよう。

熟練

　経験豊かな人は、人に教えるのも上手である。針を血管に刺すにしても、血管の走行を見る方法や、血管に到達するまでの距離を知る方法など、きわめて実践的である。それらが、あたりまえに意識せずにできるようになって、やっと一人前である。合併症をおこさないようにできるひとが一人前、合併症を万一おこしても対応を知っていて一人前である。
　

暴れ者

　ときには暴れ者が入院することがある。指示に従わない、そして自分なりの理屈をもってそれを怒りながら主張する。議論をしても非を認めないし、「こうしないと危険があるということはお分かりですね、伝えましたからね」と免責して相手の好きにさせがちだ。しかし、逆にいえば非を受け入れられないからこそ自分の正しさを強弁するしかないのだ。
　そういう人は、怒っているけどほんとうは助けてほしいのである。それが人間である。その（場合によっては意識下の）メッセージを受け止めて接しなければならない。しかし怒りをもって接されると、こちらも心の平静がおびやかされ穏やかでない。ある程度距離をとりつつ、言いなりと撥ね付けの間を行ったり来たりしながら対応するしかない。
　透析患者の人たちは、いままでの生活、仕事、自尊心など非常に多くのものを失う。受け入れられないのが却って普通なのである。受け入れるには、基本的には時間と馴れしかない。これらの問題について扱うpsychonephrology（精神科＋腎臓内科）という領域が重要視されている。

教育入院

　腎臓病の人は、原因がなんであれ基本は蛋白制限が必要だ。蛋白が多いと腎臓で排泄される過程で腎臓を障害してしまう。また、エネルギーをたくさん摂取しないと身体の蛋白質（筋肉など）が分解されて結局腎臓にとどき悪さをしてしまう。蛋白を制限して、糖と脂肪をたくさん摂取するよう薦められる。
　ちょっとイメージしにくいので、｢教育入院｣してもらうこともある。糖尿病も「教育入院」させることがあるが、いまの病院では、病院で病院食をたべて血糖をよくしても退院して元に戻るなら意味がないとして、教育入院はさせていない。
　教育入院した患者さんは、栄養師さんから授業形式で説明を受けたあと、個別に面談を受ける。ふだんの食事に何を加える（あるいは減らす）べきか考える。外来でやれないこともないし、実際退院後にどこまで活かされるかはわからないが、入院して生活を見つめなおすのも良いかもしれないとも思う。

安全確保

　透析のあいだ血液の一部が常に体外に出されている（1分間に150-200ml抜いて、そして戻している）ので気分が悪かったり寒かったりするが、慣れた患者さんはじっとしてテレビを観ている。それが、4時間くらいかかる。慣れない人は大変である。誤って血液を抜いてくる管をはずそうものなら血まみれの事故になる。だから、管を触ろうとする不穏な人には、寝てもらうこともある。

　事故があってはならない。透析室では何人もの人たちがベッドに横になって透析を受ける。中央のタンクで浄水から透析液がつくられ、各患者さんに供給されている。一人だけにかかりきりになるわけにも行かない（心筋梗塞後など、きわめて不安定な人は別）。事故などあれば本人のみならず、他の患者さんを極めて不安にさせてしまう。

　とはいえ昼間から鎮静剤を使って夜に眠れないのもつらいので、時間があれば付き添って鎮静剤を切ってあげることにしている。それに、患者さんが透析に慣れてくれば、薬もいらなくなるだろう。

不全感

　動脈硬化を元に戻すことはきわめて難しい。よくはできないこと、いままでの生活習慣の積み重ねであること、悪化すれば血管が詰まる・破れるなどの合併症が起こること、これらは直視したくない事実だ。そして、いままでの生活を是正し、薬をのみ、採血され（針を刺され）、うまくいかないと落ち込む、がんばっても、治せるわけではない。「しんどい」ことと思う。

　患者はそれだけのことを、何のためにするのか。医師はそれだけのことを、何のためにさせるのだろう。患者がハッピーになるためのはず。患者は、病院に通うために生きているのではない。ハッピーに生きる（のを助ける）ために病院に通っているはずである。協力してうまくやる、不全感を克服することが大事と思う。

血管の病気

　腎臓内科で勉強している。腎臓が勝手に脹れて故障する病気もあるが、大抵は高血圧、糖尿病などで動脈硬化が進んでなった病気をみている。というのも、腎臓は血液をろ過する工場で、細い血管のかたまりだからだ。1分間に1Lもの血液（心臓から出た血液の1/5）が腎臓を巡る。

　動脈硬化が進めば、心臓の血管も狭くなり、脳に行く血管も狭くなる。心筋梗塞、脳梗塞を起こした患者さんも多い。腎臓が悪い人は、そうでない人に較べ圧倒的に病気になりやすく、重症化しやすく、何かにつけ病院に来て、多くの場合入院することになる。

　腎臓内科医は本来は透析をまわさずに済むよう努力するのが仕事である。しかし、透析という国営医療（月60万円かかっても自己負担は1万円以下）が充実した日本では、建前ではなんとか悪化を食い止めよう、といいつつ、本音は、悪くなっても透析がある、と思い勝ちらしい。